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晏阳初认为,当农民饥饿、愚昧、贫苦、多病,加上其他问题并存时,很难开展教育运动,教育只能充实头脑,并不能填饱肚皮,因此,教育必须和其他的社会工作同时开展。
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在《如何敲击农民的健康问题》中,他如此描写定县生活:
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一间长不过两丈,宽不过十尺的土房里挂了一盏破烂的煤油灯,暗淡的光线下,看得见二三十个青年男子,三五成群,或坐或立,房门对面有位年龄较长的男子,手持一根竹棍,在那里高声演讲,一群青年们都仰着头,寂然无声,听得出神。外面虽然寒气透骨,却冻不散这一群充满热望的青年。这就是此时此刻定县乡村里一个平民学校的夜景,也就是我们认为全国三万万五千万民众生活改良的出发点。
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陈志潜列出了一个清晰的目标:“这里所采取的方法,一定要在很大程度上适用于中国其他地区。”他不愿利用实验区的有利条件,去建立一个乡村卫生“乌托邦”,因为“如果其他地区无法复制,我们就会破坏自己的目的,我们所做的将不过是装饰而已”。
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在这里,陈志潜将西医知识与中国文化、对农村情况的了解相结合,创造出了“定县农村三级保健网”中的初级卫生保健模式,这一模式对世界社区医疗保健体系的发展产生了深远影响。晏阳初后来评价,这是“对中国公共卫生事业的最大贡献”。“陈志潜模式”和陈志潜自己,就这样日后成为“定县主义”的一部分。
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美国作家赛珍珠曾用她带有浓重“中国情结”的文学语言描述:“这是一个宏伟而永恒的事业,这个事业的无比正确和晏阳初、陈志潜制订的实用的计划的确令人信服,世界上没有任何东西能像一个已经成熟的思想观念那样有力量,平民教育和乡村改造的时刻已经来临,我们必须以更大的热情和决心向前迈进。”
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如何敲击农民的健康问题
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在详细分析了定县的经济现状后,陈志潜认为,在农村,每个农民每年只能花费10美分用在现代医疗保健上。他必须开始思考一个问题:怎么能在每1 000个农民的身上仅花费100美元,还能取得成效。而一位缺乏深度医疗训练的卫生人员,是不是也能有效应付日常疾病呢?
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陈志潜思考的答案是:从村庄中挖掘出来自村民的卫生工作者——他是本村人,可以给予少量的基本培训,一个急救套装盒,几种基本药品,在工作时接受村卫生站和区卫生站的指导。
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兰安生和陈志潜,都与“公共卫生”这个新名词有关,在中国公共卫生的历史上,各自留有浓重的一笔。从临床医学到预防医学,从城市到乡村,“兰安生模式”是一种城市行为,用本土化的智慧和整体计划执行力,带来了公共卫生的新思想,在北京开辟了公共卫生示范区。而“陈志潜模式”使得预防医学在乡村中扎根。因为与“平民教育运动”的无缝接轨,在面向农村卫生问题时,他并没有把在“一所”的城市场景生硬地搬到农村,因为“科学”和“商业”有可能会妨碍西医在农村的普及。
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协和八年的医学教育,为陈志潜打下了扎实的基础,也让他结识了兰安生。“我一生中许多最美好的年代,是与兰安生的思想和理想紧密联系的。”年轻时,在听过兰安生的演讲后,陈志潜吃惊地发现这节叫作“公共卫生学”的课程,完全不同于协和的其他传统课程。他描述,兰安生对他的影响是持久的:“先是老师,后是顾问和朋友。他向我介绍社区医疗,并使我认识到,不适应本地需要和条件而全盘照搬外国模式是很危险的。同样重要的是,他引领我进入了公共卫生事业,并说这比专攻皮肤病对中国做出的贡献大得多。”
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定县实施的医疗实践,与改造乡村社会四大病症的其他运动一起,彼此关联。陈志潜考虑得更多的两个问题是:医疗的低花费高收益、医疗技术简易培训的本地性。如果不解决好这两个问题,兰安生的城市三级保健模式,到了乡村很可能就被简化成“二级模式”。
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定县农村三级保健网组织机构图。
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在20世纪30年代初,陈志潜曾访问过苏联等东欧地区,思想上受到南斯拉夫农村社区医疗计划的影响,但他在定县的设计,是本土的。他的卫生站不是南斯拉夫合作社那样的福利中心,他的乡村卫生工作者也不是苏联的医生助手那样的二等医生。发展定县的卫生,需“自下而上”“由村而县”,建立一张从村到区到县的三级卫生网,所有经费平均下来必须低廉。把不同层次的医务人员系统地“组织”起来,卫生保健就能进入农家。
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陈志潜“充满了对组织的近乎神秘的信念”。他所打造的农村卫生体系结构,契合了中国乡村的经济和社会局限,地理配置适应了中国农村的生态特征。他先在村一级别设立乡村卫生室,对乡村卫生员进行10天的简单培训,第一年就培养了15名。这些“赤脚医生”的前身,是“一种新型人才,在适当的条件下,充当最原始也最有效的卫生保健力量”。
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这些乡村卫生员是本村推荐的农民,因此为村民信任,平时简易的卫生工作不收钱,也受农民欢迎,给乡村卫生员配备一个保健箱的花费也不大。这个简易保健箱用于处理小伤小病,里面配有护肤霜、眼膏剂、蓖麻油、甘汞片、阿司匹林和碳酸氢钠。选取这些药物的依据是“便宜、安全、有效、必要”。还有一些当地产的工具:剪刀、绷带、天花接种设备,各种报表。一个急救包的成本是3美元。他们负责宣传疾病预防、种牛痘、井水消毒、皮肤外伤消毒,简单记录村里的出生人数、死亡人数、死亡原因,需医生诊断的便及时转到上一级。
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在村以上设乡保健所,配一名保定医学院毕业的保健医生,既受过正规训练,又离家近。每天上午门诊,下午巡访保健员。保健医生有诊断常见病的能力,比保健员更偏重于治疗,同时负责本区的预防工作和对村保健员的监督。
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在县城设县保健院,最初有32张病床,后来增加到50张。院内的医生护士都是协和医学院的毕业生。本地的护士和助产士,也来县保健院实习。乡保健所不能解决的,送县保健院。
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一张定县的三级卫生网就这样建立起来了,它基本解决了农民无医无药的问题。维护这个保健系统的费用很低,整个卫生网所用经费平均下来,每人每年仅1角,达到了“一切从经济上村民能否负担出发”的预期结果。对医学知识的应用和有效的卫生保健,依赖于系统设计,也必须考虑到经济上的可行性,如此,这种模式才有可能向全国推广。1934年,南京政府召开全国卫生会议,号召全国学习定县的农村卫生。
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有两个例子,可以形象地印证这一张“三级卫生保健网”是否有效:
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20世纪30年代,天花在中国肆虐,许多地区试图用预防接种阻止传播,但由于没有网络,终告失败。但在定县,首先经过调查掌握高危人群,然后入户为最需接种的人进行预防接种,结果当周边地区天花流行时,这里却安然无恙。
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另一个例子是,1934年整个华北地区霍乱流行时,定县只出现了很少例数的霍乱病人,这些病人在医院里都得到了治疗,无一例死亡。
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费用低廉的问题解决了,但与农村传统习惯对抗的西医“科学”色彩,也给陈志潜带来了阻力,比如妇幼保健。在当时的定县,孕妇生子是由接生婆用旧法接生,村民既不愿意接受,也不信任外来的年轻助产士。即使少数年轻孕妇想去县、区卫生中心由合格的助产士分娩,孕妇的婆婆们也常极力反对。在杨崇瑞领导的国立第一助产学校创造了以新法训练旧产婆的经验基础上,陈志潜决定选择农民的女儿和媳妇加以训练,因为年轻人接受新法快,没有旧法的拘束,加上来自农村,又能避免农村人的抵触与对抗。
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