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1700795143 陈志潜“充满了对组织的近乎神秘的信念”。他所打造的农村卫生体系结构,契合了中国乡村的经济和社会局限,地理配置适应了中国农村的生态特征。他先在村一级别设立乡村卫生室,对乡村卫生员进行10天的简单培训,第一年就培养了15名。这些“赤脚医生”的前身,是“一种新型人才,在适当的条件下,充当最原始也最有效的卫生保健力量”。
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1700795145 这些乡村卫生员是本村推荐的农民,因此为村民信任,平时简易的卫生工作不收钱,也受农民欢迎,给乡村卫生员配备一个保健箱的花费也不大。这个简易保健箱用于处理小伤小病,里面配有护肤霜、眼膏剂、蓖麻油、甘汞片、阿司匹林和碳酸氢钠。选取这些药物的依据是“便宜、安全、有效、必要”。还有一些当地产的工具:剪刀、绷带、天花接种设备,各种报表。一个急救包的成本是3美元。他们负责宣传疾病预防、种牛痘、井水消毒、皮肤外伤消毒,简单记录村里的出生人数、死亡人数、死亡原因,需医生诊断的便及时转到上一级。
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1700795147 在村以上设乡保健所,配一名保定医学院毕业的保健医生,既受过正规训练,又离家近。每天上午门诊,下午巡访保健员。保健医生有诊断常见病的能力,比保健员更偏重于治疗,同时负责本区的预防工作和对村保健员的监督。
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1700795149 在县城设县保健院,最初有32张病床,后来增加到50张。院内的医生护士都是协和医学院的毕业生。本地的护士和助产士,也来县保健院实习。乡保健所不能解决的,送县保健院。
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1700795151 一张定县的三级卫生网就这样建立起来了,它基本解决了农民无医无药的问题。维护这个保健系统的费用很低,整个卫生网所用经费平均下来,每人每年仅1角,达到了“一切从经济上村民能否负担出发”的预期结果。对医学知识的应用和有效的卫生保健,依赖于系统设计,也必须考虑到经济上的可行性,如此,这种模式才有可能向全国推广。1934年,南京政府召开全国卫生会议,号召全国学习定县的农村卫生。
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1700795153 有两个例子,可以形象地印证这一张“三级卫生保健网”是否有效:
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1700795155 20世纪30年代,天花在中国肆虐,许多地区试图用预防接种阻止传播,但由于没有网络,终告失败。但在定县,首先经过调查掌握高危人群,然后入户为最需接种的人进行预防接种,结果当周边地区天花流行时,这里却安然无恙。
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1700795157 另一个例子是,1934年整个华北地区霍乱流行时,定县只出现了很少例数的霍乱病人,这些病人在医院里都得到了治疗,无一例死亡。
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1700795159 费用低廉的问题解决了,但与农村传统习惯对抗的西医“科学”色彩,也给陈志潜带来了阻力,比如妇幼保健。在当时的定县,孕妇生子是由接生婆用旧法接生,村民既不愿意接受,也不信任外来的年轻助产士。即使少数年轻孕妇想去县、区卫生中心由合格的助产士分娩,孕妇的婆婆们也常极力反对。在杨崇瑞领导的国立第一助产学校创造了以新法训练旧产婆的经验基础上,陈志潜决定选择农民的女儿和媳妇加以训练,因为年轻人接受新法快,没有旧法的拘束,加上来自农村,又能避免农村人的抵触与对抗。
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1700795161 1932年,定县的卫生保健模式建立,到了1934年,有80位村医到位。那时的一项对村医的医疗水平调查显示,95%的治疗是正确的。后来在其他12个省陆续开展了类似的项目。1935年,保健工作不断深入、扩大。作为定县卫生局主任的陈志潜,亲自参与了第一批卫生员的培训,并拟定了一份教学大纲。根据当时社会卫生情况,列出10条,如个人清洁(当时沙眼、皮肤病比较普遍)、妇婴健康(由于贫困,母乳淡而少,提倡母乳加豆浆)、种牛痘(控制天花)、改良水井、简易消毒……作为必须学会的项目。学习告一段落后,每人配发保健箱,其中有10种备用药物与工具。由于这些村医学员们为了听课要步行很远,家里又有很多农活要做,所以培训课只能紧凑地安排为10天的课程。
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1700795166 定县的村卫生员,中国最早的“赤脚医生”。乡村卫生员来自本村,在工作时接受村卫生站、区卫生站的指导。给予少量的基本培训,一个急救套装盒,几种基本药品,一位缺乏深度医疗训练的卫生人员,也能有效地应付日常疾病。
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1700795171 定县卫生员在给农民检查身体。
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1700795173 定县模式:“无所谓治疗医学和预防医学的分野,把旧的行医方式完全打破了”。在此之前,在西方很多国家,治疗与预防是分裂的。这张带有民生思考色彩的保健网,体现的是将西医应用于乡土中国后,简化西医的行医手段,向现存的社会组织中注入新机制,来提高公共卫生的有效性。
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1700795175 后来陈志潜回忆说,1932年至1937年是他一生工作中最畅快的时期。“那时我才29岁,精力强,白天晚上工作。领导支持,同事团结,我能按照自己的一系列想法,一一付诸实践,看到开花结果,心里有说不出的痛快。”
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1700795177 启迪后人的“定县模式”
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1700795179 约翰·霍普金斯大学公共卫生学教授、20世纪80年代联合国儿童基金会驻中国代表卡尔·泰勒(Carl Taylor),在书中如此评价“定县模式”:“是注重改变行为的简单方法,而非治疗疾病的药品,给农村的医疗健康带来了革命。”后来,定县卫生保健的覆盖,扩展到了将近50万人。它在第二次世界大战和社会主义革命中坚持了下来,并启发了后来的中国农村三级保健网和“赤脚医生”模式。可以这么说,它是世界上“第一个系统的农村卫生组织”,启发了其他国家的公共卫生变革,特别是印度和印度尼西亚。第二次世界大战后,兰安生在欧洲帮助重建当地的卫生体系时,推广了这一模式。1981年,当陈志潜去菲律宾考察讲学时,当地卫生站的简易药箱里放的,正是大约50年前他在定县要求村保健员的药箱里必备的基本药品:红药水、阿司匹林、甘汞片等。
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1700795181 这一模式的核心要素,也正是几十年后(1978年)世界卫生组织在《阿拉木图宣言》中提到的“全面的初级卫生保健”。在陈志潜40多年前的定县实验之后,这方面其实“已经没有什么新鲜内容可增加的了”。
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1700795183 令人深思的是,《阿拉木图宣言》是在中国结束“赤脚医生”模式之后诞生的,中国后来采用了医疗保健的自由市场制度。1949年后由于采用苏联式的教育体系,中国的公共卫生变得与医学隔离,人员的专业素质相对偏低。
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1700795185 在98岁时,陈志潜回首往事:“协和的公共卫生教育体现了两大特点:第一是密切结合中国情况;第二是勇于创新,就是结合中国实际情况的创新。”从1932年起,协和每年都会安排四年级医学生分批到定县,实习一个月,独立进行实地调查,亲密接触农村的卫生问题。他们参照定县已有的卫生措施,找出解决办法,作为以后教学和实际工作的参考,在此基础上进一步健全定县的医疗卫生体系。像邓家栋、叶恭绍这样的协和学生,都曾去定县基地实习。有的影响是可见的,有的影响则不可估量。在协和毕业生中,后来有一大批成为卫生事业的领导人。
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1700795187 如老协和这样的公共卫生学的教学方式和教学场所,在中国医学教育史上是一个创举,它丰富了医学的教育原则,即临床医学和公共卫生相结合,甚至影响了世界上其他国家的公共卫生学教育。在来定县参观的国外客人中,有南斯拉夫卫生部长、美国麻省理工学院卫生教育专家、维也纳大学医学院教授、洛克菲勒基金会公共卫生专家和著名记者斯诺夫妇……引得美国及其他一些国家的医学院校也陆续效仿。
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