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美国医疗体制的另一大特点是体系内部的各个部分都非常独立，而且往往各自为政，互不沟通，分工协作非常不便，手续繁杂重复，效率低下，存在着大量重复浪费的不合理现象。一个非常典型的例子是美国的医生和医院是相对独立的。绝大多数的医生并不受雇于医院，而是自组机构和医院签订合作协议，在医院内行医，医生和医院各自独立向病人、保险公司或政府收取费用。造成的后果是病人在医院看完病后会收到从同一医院不同部门、不同专科医生寄来的一大堆账单，令人不胜负担，同时大量增加了医疗的行政管理费用。
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美国的医疗体制中一个非常大的不足是注重治疗疾病，对疾病预防重视不足。疾病的造成有多种因素，有的是遗传，有的是环境因素，包括自然和社会环境，有的是生活方式，包括个人的生活饮食习惯、心理状态等等。要减低国民的医疗费用，提高国民健康程度和生活质量，鼓励健康的生活方式和习惯，减少环境中的致病因素，保证食品短期和长期安全是事半功倍的策略。而且这种策略要在具体的政策制定和实施当中得到体现，用经济手段来起到调节作用。美国比较注重对疾病的研究和治疗，但是在引导国民健康的生活方式方面非常不足。比较明显的例子是美国的病态肥胖人群非常庞大。这是美国高热高糖的速食行业和食品加工业，以及低收入消费者缺乏锻炼的共同结果。病态肥胖导致各种长期慢性疾病，包括糖尿病、高血压等，每年耗费国家巨额的医疗费用。
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还有一个比较特殊的情况是在美国涉及医疗服务、保险、制药和医疗产品的各个行业都形成全国性的组织，雇佣着大批游说人士，用各种方式直接间接地影响医疗制度方面的立法，千方百计地扩大自身的利益。这个现象的出现同美国政治体系中金钱选举的弊端有非常紧密的联系，也是以往屡次改革胎死腹中非常重要的原因之一。
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总而言之，美国医疗制度的特点和弊端同其发展的历史和社会政治的环境有密切的关系。这个制度和世界其他发达国家的医疗制度有非常不同的方面，本书将对这个制度的各个方面进行详细说明。近年来，由于医疗制度方面的种种问题，改革的呼声和提议不绝于耳，但始终只听楼梯响，不见人下来。2009年，奥巴马政府上台之后，把医疗改革作为其首要执政目标。历经波折，最终在2010年3月通过了旨在扩大医疗保障覆盖的医疗改革方案。本书将在最后一章对包括奥巴马医改在内的美国历次医疗改革进行分析。
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整个大医疗领域内包括很多相关的产业和行业，它们之间形成了错综复杂的联系，涉及社会生活的方方面面。下面的美国医疗体系各行业和部门关系示意图（图1-1）将有助于读者对此有个大概的了解，也是本书各章节一个框架性结构示意图。
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图1-1 美国医疗体系各行业和部门关系图
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(1)Centers for Medicare and Medicaid Services, Office of the Actuary: National Health Expenditure Projections2008—2018, released in January, 2009. All health expenditure statistics are from this source.
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(2)Bureau of Labor Statistics, US Department of Labor, Current Employment Statistics, B-12. Employees on nonfarm payrolls by detailed industry, accessed on Dec. 8, 2009.
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(3)David U Himmelstein, Elizabeth Warren, Deborah Thorne, Steffie Woolhandler. Illness And Injury As Contributors To Bankruptcy. Health Affairs, February 2005.
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揭秘美国医疗制度及其相关行业 [:1700797233]
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揭秘美国医疗制度及其相关行业 第二章 美国医疗财政制度
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揭秘美国医疗制度及其相关行业 [:1700797234]
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第一节 概述
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美国每年在医疗上花费的近25000亿，人均8160美元是由谁来买单的呢？
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简而言之，政府、雇主、医疗保险投保人、病人（图2-1）。
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图2-1 2009年美国医疗开支资金来源示意图 总开支：25095亿美元
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为医疗花费最多的是美国各级政府，包括联邦、各州和各县政府。这里简单说一句，美国的政府有联邦、州、县、市镇四级，上一级政府没有任命下一级政府的权力，下一级也不向上一级政府述职，全部分开独立选举，直接向选民负责。各级政府财政和预算也完全分开，互不干涉。根据美国医疗和社会服务部（Department of Health & Human Services）2008年的预估，2009年联邦政府在医疗上将花费8732亿美元(1)，州县地方政府将花费3172亿美元，总计将达11900亿美元，占医疗总支出的48％。联邦政府在国民医疗上的花费占整个联邦预算的1/4强(2)。
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绝大多数65岁以下美国人的保险都是通过雇主购买的。雇主承担保险费的75％左右作为员工的福利，员工承担大约25％。雇主承担的那部分可以作为工资福利成本，免交企业所得税。员工众多的大企业往往自己承保本企业员工的医疗保险，然后购买再保险（Reinsurance）。这种情况下，他们往往与一个医疗保险公司签约，让他们来运营本企业的员工保险。
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小企业主，包括执业律师、会计师等，以及自由职业者往往通过地区行业协会一起向保险公司购买，支付100％保费。但是因为很多类似企业一起购买，形成了足够大的风险分担群体（Risk Pool），这样保费比一般个人购买医疗保险要优惠。
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没有雇主补贴的个人也可以从私营保险公司购买医疗保险，但是保险公司可以根据投保人的年龄、性别、病史、家族史、当前身体状况等情况来选择是否承保并决定保费。个人或单个家庭购买医疗保险时支付的保费往往要高于通过其他方式购买的保险。
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所有这些通过不同方式购买商业医疗保险的群体产生医疗费用时，其大部分由医疗保险公司支付。根据美国医疗和社会服务部数据，所有由保险公司出面支付的医疗费用2009年将达到8544亿美元，略低于联邦政府的份额，达到34％。
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