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美国的这种医疗财政付费制度的形成是有其历史原因的。直到20世纪初，美国的政府和企业不提供任何医疗福利，市场上也没有医疗保险，病人完全自付所有医疗费用。20世纪二三十年代，预先付费的医疗保险逐渐开始出现和流行。在二战时期，大约有1600万美国人先后参战(3)，而当时的人口只有1.3亿多(4)，于是造成了劳动力紧缺的状况。而且当时政府为了防止通货膨胀，冻结了工资水平，但是医疗费用福利不计算在工资之内，雇员也不用为此缴纳所得税。这样一来，许多公司为了吸引劳动力，纷纷提供医疗福利，而且这一做法在二战后也保持了下来。1965年，联邦医保和医助福利开始实施，覆盖了大批老年和贫困人口。至此，美国延续至今的医疗财政格局基本形成。
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在最近的几十年内，美国国内一直有强大的呼声，希望政府提供覆盖全民的统一付费的医疗福利制度，改革目前这种四分五裂，而且并不公平的医疗制度。但是所有的改革努力都由于美国国内政治保守派和医疗相关利益集团的反对而夭折，造成目前的局面。关于这一点，本书最后一章有非常详细的介绍。
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揭秘美国医疗制度及其相关行业 第二节 美国联邦医疗保障
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美国联邦医疗和社会服务部（Department of Health & Human Services）下属联邦医保和医助总局（Center for Medicare & Medicaid Services）所管理的联邦医疗保障（Medicare）是整个医疗系统中最大的单一付费方（Payer）。2009年其支付的医疗费用将达到5030亿美元，占全国医疗总支出的20％。2018年预计将达到9318亿美元，占医疗总支出的21.4％(5)。
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联邦医保是约翰逊总统（Lyndon B. Johnson）“伟大社会”（Great Society）计划的一部分，于1965年作为《社会安全法案》（Social Security Act of 1935）的修正案通过。前总统杜鲁门（Harry S. Truman）成为这项法案的第一个受益人，参加了法案的签字仪式。到2008年7月，共有4500万美国老年人和残疾人享受联邦医保(6)。
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联邦医保的财政来源是工资税（Payroll Tax）的一种，称为医保税（Medicare Tax），专款专用，税率是工资总额的2.9％，由雇员和雇主各交一半。比如一个人年薪5万，工资税就是每年1450美元，个人交725美元，从工资中扣除，雇主另交725美元。这里要注意的是工资税和个人所得税（Personal Income Tax）的不同。如果你不工作，而是靠投资生活的话，你的投资收入是不需要交工资税的，但必须交联邦个人所得税。现在收取的医保税用来支付现在受益人的医疗费用。目前纳税人将来的福利将由未来的纳税人承担。
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可以享受联邦医保的是这样几类人：
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1．年满65岁的美国公民，或者年满65岁获得连续5年永久居民资格者，如果他们或其配偶缴纳联邦医保税超过十年。
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2．65岁以下，但是领取残疾社会保障（Social Security）至少24个月。
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3．由于肾病或等待肾移植需要肾脏透析者。
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4．患有肌肉萎缩硬化症（Amyotrophic Lateral Sclerosis）者。
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目前，联邦医保由4类福利组成。
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第一类（Part A）：为医院的三天以上的大部分住院费，包括双人病房、医院住院餐、普通护士监护、临床化验和医院的其他服务，但是不包括专用护士、电视和电话。2009年，需要病人自付的部分为：
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第1～60天，自付1068美元，不论时间长短。
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第61～90天，自付267美元一天。
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第91～150天，自付534美元一天。
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150天以上，全部自付。
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出院后必需的专业护理机构（Skilled Nursing Facility）的治疗（100天为限）、精神病院、临终病院（Hospice）、某些不住院的康复治疗（Outpatient Rehabilitation）也由政府负担。只要受益人在退休前缴纳过足够年限的联邦医保税，就无需每月另外交费，只需每年自付最初的约1600美元住院费用即可。如果你以前没交过医保税，你必须申请并每月交纳423美元才可以享受这一福利。这个数目每年有所调整。
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第二类（Part B）：政府支付80％医生诊治费的福利，包括门诊费、手术费、诊断费、麻醉等。医生诊治费用的减免需要每月付费，2008年大约每月为96.4美元。这个数目每年有所调整，2009年与2008年持平。2008年，医生诊治费最初的135美元由病人自己负担。这类福利还包括一些医院的门诊服务，包括化验、X线、肾脏透析、癌症化疗、输血、门诊手术等。
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第三类（Part C）：基于政府医保的保险。联邦医保特许保险公司结合Part A、Part B、Part D和一些额外的服务设计保险计划，由符合联邦医保条件的人群购买。
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第四类（Part D）：2006年医保还增加了购买处方药的福利，如果每月付月费，病人可以低价购买处方药，差额由政府补足。2003年布什政府提出这个法案交国会讨论时，批评声很大，主要集中在政府所付药价过高、中介机构累赘和设计过于复杂几方面。
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病人接受的医疗服务、购买的医疗用具必须是医学上必需的（Medical Necessity Rule）。牙医、针灸、美容、近视远视验光配镜等一般不包括在内。每年联邦医保和医助总局公布医保福利所覆盖的医疗服务和医疗器具的清单和自付的比例。
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费用发生之后，病人只要支付自己应付的那部分，政府应该负担的那部分由医院、医生或供应商向政府索付，不得再向病人索取。政府每个季度给病人寄出付费明细表，由病人核对。提供医疗服务的医院、医生及其他机构和专业人士都必须在医保医助中心登记注册，并保证不向病人收取除病人应付部分以外的任何费用。
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