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低收入的老年人如果无力负担医保的自负部分，还可以申请政府的医疗补助（Medicaid）。
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因为联邦医保（Medicare）付费的病人大多数是65岁以上老年人、残疾人和有特殊疾病的人，这部分人群对医疗资源的使用比较大。他们占人口比率大约13％，但是占很多医院病人数的30％～40％，甚至更多。所以联邦医保支付的医疗费对大多数医院和医生来说是至关重要的，他们制定的费率标准在市场上起基准和主导作用，很多保险公司的费率都是参考联邦医保的费率制定的。
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那么联邦政府是如何制定费率的呢？
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对于医院的住院病人（Hospital Inpatient），简单地说，这个费率是根据病人病情的诊断，有无并发症和其他已有病情，有没有动手术，动了什么手术，病人的年龄、性别，出院的状态，按照通常相似类型病人对医院资源的使用进行分类，一共大约有500个类别。分在同一类别的病例按照大致相同的费率付费，然后根据地区之间的物价，主要是人力价格的差异、是否教学医院、是城市还是乡村医院、医院所在地区贫困人口比例进行调节。每年所有的费率根据通货膨胀率和联邦政府财政状况进行调整。这种付费模式称为“参照付费体系”（Prospective Payment System），这些类别称为“相关诊断类别”（Diagnosis-Related Group，DRG），分别标以从1-499的代码。
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分类中最重要的因素就是诊断，分为一个主诊断（Primary Diagnosis）和几个次诊断（Secondary Diagnosis），如果有次诊断的话。诊断和医院操作、手术都有代码，这个代码系统基于世界卫生组织制定的国际疾病分类系统（International Classification of Diseases），目前是第10版。世界卫生组织制定的这套编码是为了疾病统计设计的。为了反映临床治疗，美国医疗和社会服务部对这套代码的第9版进行了修订（Clinical Modification），修订后的这套编码称为ICD-9-CM，共有13000个诊断码（ICD-9-CM Diagnosis Code）和5000多个操作手术码（ICD-9-CM Procedure Code）。
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每个医院都有专业的治疗编码员（Coder），根据医生给病人的所有诊断，寻找最合适的ICD-9-CM编码，输入分类程序（Grouper），再输入操作手术码，和其他分类所必要的信息，分类程序根据分类规则就给出相应的“相关诊断类别”码，根据联邦政府规定的费率也就计算出来了。
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这套计费系统的特点是支付所有医院治疗相似病例的平均费用，而不管医院在治疗过程中实际发生了多少费用。在保证治疗效果的情况下，运作高效的医院诊治的平均费用就低，就会有利润，而运作效率低的医院就会发生亏损。举一个简单的例子，治疗同样的疾病，做同样的手术，病人初步康复出院，一个医院需要4天，而另一个医院需要5天，联邦政府支付平均4.5天的费用，那么需要4天的医院就盈利，需要5天的医院就会亏损。实际产生的一个效果是增加医院之间营运效率的竞争。
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这种计费系统的最大缺点是忽略了治疗的质量和结果。有些医院可能会在治疗的过程中偷工减料，或者让病人提早出院。治疗同一种疾病，治疗时间长可能不一定是低效，也许时间长一点效果会好一些。所以一方面要加强对医院治疗质量的监督，另一方面要把质量和治疗结果的因素加入到计费系统中来。联邦医疗和社会服务部已经注意到这个问题，最近几年开始试点，推出了P4P（Pay for Performance）计划。所有的医院都要上报10个诊疗质量参数，质量最好的10％的医院将得到原来应得的费率2％的奖额。
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前文已经提到在美国医院和医生是机构独立，分开经营的。医生既可以自己开诊所行医，同时也可以在医院收治病人。医生和医院是共生的关系。那么联邦医保是如何制定医生的诊断治疗手术费的呢？
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美国医生组成的美国医学会（American Medical Association）为了标准化医生的医疗服务，并便于沟通和管理，为所有可能的治疗、诊断、手术操作设置了一套5位数编码，称为“当前操作专用码”（Current Procedural Terminology，CPT）。比如阑尾炎破裂切除手术的CPT代码为44960。同样的操作由于情况的不同，可以有一个系列的操作码，比如医生坐诊的CPT代码如表2-1、表2-2：
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表2-1 新病人坐诊代码
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注：新病人（新病人为2年之内没有被这位医生诊治过的病人）（下同）
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表2-2 原有病人坐诊代码
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注：原有病人（如果是2年之内诊治过的，便为原有病人）（下同）
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所有这些代码是标准化核算医生诊疗和手术费率的基础。从1985年到1988年，由美籍华裔经济学家萧庆伦教授领导的团队建立了一套“基于成本的相对价值参数”（Resource-Based Relative Value Scale），为每一个CPT代码确定了一个加权值，叫“相对价值单位”（Relative Value Unit，RVU）。这个值越大，说明医生提供这项医疗服务消耗的时间、人力和其他成本越大。
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2009年阑尾炎破裂切除手术CPT 44960的RVU值为23.73。坐诊代码的RVU值见表2-3、表2-4。
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表2-3 新病人坐诊代码、RVU值
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表2-4 原有病人坐诊代码、RVU值
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最后一步，联邦医保中心按照每年的财政预算算出一个费率常数，叫“变换常数”（Conversion Factor），与每一个CPT代码的“相对价值单位”（RVU）相乘，其积就是每个CPT代码所代表的诊疗手术的费率。这个费率常数随地区的不同略有不同。在笔者所在的南佛罗里达州，这个常数在2009年为36.06美元。