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首先，少数患有多种慢性疾病的病人消耗了大部分的医疗资源。根据美国约翰·霍普金斯大学2002年的研究，联邦医保覆盖的病人中有20％同时患有5种以上的慢性疾病，包括心血管疾病、肺部疾病、哮喘、糖尿病、老年痴呆等。这20％的联邦医保病人消耗了2/3的医疗费(7)。
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这一状况产生的部分原因是目前联邦医保的这些患有多种慢性疾病的病人在治疗过程中没有协调，他们必须要看很多不同的专科医生，分开计费，有时这些医生给病人的诊断和药物还互相抵触。这极大地浪费了医疗资源，取得的效果也不理想。这种情况的产生同联邦医保按次计费（Fee-for-service）的付费制度密切相关，但是目前并没有更合理更有效的办法来改善这一状况。
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其次，针对联邦医保的欺诈案也是一个比较大的问题。据《华盛顿邮报》2008年6月的报道，这种欺诈案每年使联邦政府损失大约600亿美元(8)。这个数字是十分惊人的。
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行骗的手法大概是这样的。骗子们组建医疗药品和用具（轮椅、助听器之类）销售公司，然后买通某些医生和病人，伪造治疗和销售记录，然后向联邦政府索费。其他手法还有：填单索费的时候，把按规定需要打包一起索费的服务分开计费；明明提供了同一个系列里比较简单的服务，索费时填报比较复杂的编码（Upcoding）；把明明不需要的治疗写为医疗上必需的等等。由于政府的付费是电子自动的方式，人工审计监管成本很高，所以审计率只有5％左右，这些诈骗往往很难被发现。
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2007年，联邦调查局在佛罗里达州破获了一起1亿多美元的医保欺诈案。其主谋串通某些诊所伪造艾滋病药物的使用记录，最终被判10年徒刑。由于高额利润的驱使，这些针对政府的诈骗活动往往在一个地方被揭穿，但在另一个地方又会兴起，就像猫捉老鼠的游戏一样。老鼠永远抓不完，但如果不去抓老鼠就会越来越猖狂。问题是如何完善制度，使老鼠的生存繁殖越来越困难。
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很多医院，特别是盈利性的医院也对政府进行欺诈活动。总部位于达拉斯的美国第二大连锁医院集团泰内医疗（Tenet Healthcare）在2003—2004年被爆进行医疗诈骗，在向联邦政府索费的账单内弄虚作假，提高费用。泰内医疗最终在2006年同意向政府赔偿9亿美元。随后该公司又遭到持股股东的民事诉讼，赔偿2亿多美元。其股票从丑闻爆发前的50多美元一股，跌至2009年初的1美元。
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其实联邦医保最主要的挑战在于财政方面。联邦医保和社会安全信托基金管理委员会（Medicare and Social Security Board of Trustees）在2008年的报告中说联邦医保当年所付的医疗费用将超过医保税的收入。而且到2019年，联邦医保的医院保险基金就会破产(9)。达拉斯联邦储备银行总裁费希（Richard W. Fisher）评论说，如果要使联邦医保永久持续下去，大概需要86万亿美元。如果要保证从2007年起的75年，现在就需要34万亿美元(10)。
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造成这一局面的原因主要是美国社会的老龄化。二战以后，美国军人大批退伍，然后出现了一个“婴儿潮”，即1946—1964年时期的高出生率现象。这一时期出生的大约7800万人口将在今后20年步入老年，领取联邦养老金和医疗保障，这将严重加剧政府的财政负担。目前劳动人口和退休人口的比例是3.9:1。到2030年，这一比例将下降到2.4:1。
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由此而引发的财政危机不仅仅威胁联邦医保，而且威胁整个美国联邦政府的财政收支。这是一个威力巨大的定时炸弹。2008年起爆发的美国金融经济危机对此更是雪上加霜。一方面美国的经济无法迅速恢复，各方面财政收入急剧下降；另一方面美国政府大肆举债，企图挽救金融行业，刺激经济复苏。同时有联邦养老金和医疗保障负担的巨大阴影浮现。美国的前途将不容乐观，必有大的调整要出现。
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揭秘美国医疗制度及其相关行业 [:1700797236]
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揭秘美国医疗制度及其相关行业 第三节 医疗补助
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医疗补助政策也是1965年约翰逊总统“伟大社会”（Great Society）计划的一部分，是由美国国会立法，联邦政府制定实行框架、拨出一部分款项，由各州政府拨出另一部分款项并具体执行操作的社会福利项目。
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对于未到65岁退休年龄的广大贫困人口，特别是生活在贫困中的未成年人口来说，联邦和州两级政府共同出资的医疗补助是他们获得医疗服务的唯一渠道。
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医助（Medicaid）与联邦医保（Medicare）的区别如表2-7：
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表2-7 医助与联邦医保比较
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2006年共有5871万人享受政府医助(11)，其中大约半数是未成年人，其余为低收入孕妇、低收入老人和残疾人。全国大约有37％的产妇享受医助。2009年医助将支付3860亿美元医疗费用，占全国医疗总支出的15.4％。预计到2018年这个数字将达到8000亿美元，占医疗总支出的18.4％。联邦政府对医助的出资比例略高于50％，各州政府的出资比例略低于50％。但是对州政府而言，这方面的支出占各州财政支出的17％左右。
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核定医助申请的标准见表2-8。
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表2-8 医助福利覆盖人群类别表
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近年来，参加的医助的标准在逐渐变得严格。2005年加上的一条标准是受益人必须是美国公民或永久居民。自从2008年金融经济危机爆发以来，美国各州政府大都陷入财政危机，纷纷加紧了对参加医疗补助的限制。
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医助与医疗服务机构的关系和联邦医保与医疗机构的关系类似，其费率制定的机制也与联邦医保相同，但是普遍比联邦医保低。就笔者所在的佛罗里达州来看，医助的费率要比联邦医保的费率低40％。这使某些医院和医生不愿意接受医助病人。但是对于儿科、产科医生和医院来说，医助病人是他们业务的非常重要的一部分，是无法放弃的。
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尽管由于医助是州政府自行实施管理，其实施机构较为庞杂。但由于医助保证了低收入家庭儿童、孕产妇和一些特定低收入群体的医疗费用，因此可以说医助在社会医疗保障上的作用是独一无二的。