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3．自付百分比（Co-insuarance）就是当医疗费超出病人最初自付的数额后，以后部分病人自付的百分比。一般是10％～20％。
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4．年度保额封顶（Coverage Limit）就是某项服务全年保险公司付费封顶额。
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这些自付额度的设置目的就是费用分担，减少病人对医疗资源不必要的滥用。这些都是可以灵活调节的，并且和你每月应该交的保费挂钩。自付多，保费低；自付少，保费高。所以购买时，要预测好自己的身体状况。如果你32岁，力壮如牛，那你就买保费低，自付多的，这个保险是为以防不测用的。如果你58岁，高血压，那就买保费高，自付少的，这样你今年看医生，进医院自付总额就少了。当然如果你今年身体没出问题，那就上上大吉，多出点保费也没问题。
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程序性手段也有几方面：
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首先，你买了这个保险，保险公司就会给你一个名单，名单上全是初级保健医生（Primary Care Physician），也叫家庭医生（Family Medicine Physician）。这个名单就是这家保险公司的医生网络（Network）。保险公司网络内的医生的叫In-Network Physician，不在网络内的叫Out-of-Network Physician。你在单子上挑一个，以后不管发生什么事，都先找他，每年的年检也是他做。他就成为你的医生了。这个关系可能持续很多年，所以他可能比较了解你的身体状况。有些女士的初级保健医生可能就是妇科医生，小孩就找儿科医生，也可以一家只找一个。
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然后，如果病人身体出了问题，比如心口痛、呼吸困难，就要先约见保健医生。他看过之后，觉得可能要进一步诊断，就会开一个介绍单（Referral）把病人介绍给一位心脏专科医生。这个心脏专科医生也是保险公司网络之内的。病人由于保险的限制，是不能直接去看心脏专科的，更不能看保险公司网络以外的医生。从这个意义上讲，初级保健医生成了保险公司的守门人（Gatekeeper）。
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随后，预约心脏专科医生。专科医生在做完心电图、心脏承受测试（Stress Test），认为病情严重，或者不能确诊时，就会收治住院观察。医生首先要通知病人的保险公司，告诉他们病人病情，得到保险公司的许可，才可以收病人入院。这个许可叫Pre-authorization。没有保险公司许可，医生不能收病人入院。即使他收，医院也不敢要，因为保险公司会拒付医疗费，除非病人全部自费。这又是一道门槛。
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虽然保险公司对病人就医设置门槛，但很多预防性手段却是免费的。比如每年一次的基本体检、某些疫苗、戒烟治疗、适龄女性的乳房检查等等。这样的预防性服务正是HMO模式的初衷，长期来看，有利于减少医疗费用和有助于投保人的健康。
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对医疗提供方的管控也有经济和治疗管控两方面。
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这里说明一下保险公司建立自己的医疗提供网络的过程。相对于医院，这对医生影响更大一些。如果一个保险公司在一个地区有一定量的投保人，它就拥有买方优势（Buyer’s Power），加入保险公司网络的医生，对其他医生就有了竞争优势。相反，如果别的医生都加入，而自己不加入，就会处在劣势。当然一个地区某一专科的医生可以组成合作组织，集体和保险公司谈判，争取相对有利的谈判位置。所以保险公司和医生之间在组建网络协定合同时，围绕费率、治疗规则、审查程序等等有一番斗智斗勇的过程，主要看哪方占有市场优势（Market Clout）。医院也是如此。但是特定市场上，医院的数量远远少于医生的数量，所以大医院在与保险公司的谈判中往往容易占据主动。
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一旦合同谈定，网络建成，那么这种关系模式将会持续相当长的时间。具体而言，保险公司给医生付费有两种方式。对专科医生而言，是计件工资制（Fee-for-Service），也就是说对一个病人做一个诊疗付一次费，按照CPT代码计费。费率则由双方商定，订立合同，一般参照联邦医保费率，在联邦费率的100％～120％，十分透明标准。
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对保健医生或家庭医生，很多保险公司让医生按人头数承包（Capitation）。也就是说只要投保人选定了某个保健医生，保险公司就每月付给保健医生承包费（Capitation per Member per Month），不管投保人有没有来看病。如果A保险公司有100个投保人选择史密斯医生为保健医生，保险公司每人每月付20美元，那么史密斯医生以每月2000美元的费用为这100个人提供基本保健服务，这包括体检、门诊和常规免疫注射。门诊时，病人的自付费（Co-payment）还是要付的。如果病人的病症超出了保健医生负责的范围，他就会介绍病人去看专科医生。很多身体健康的人，可能一年就做一次例行体检，也可能根本不做。保健医生可以和多个保险公司签约，也可以到联邦医保中心注册，诊治联邦医保病人。
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对于医院，合同大都采用联邦医保DRG包干的形式。如果不动手术，也可以按天算，普通病房一天1000～1200美元，重症病房（ICU）翻倍。DRG包干的好处就是医院处于自身利益考虑，会尽量缩短病人住院时间，不需要保险公司定期审查住院的天数（Length of Stay）。
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另外一种方式是保险公司事先与医院签合同，在医院定价的基础上打折，一般为医院定价的40％～70％，但是保险公司每年要审查医院的定价表，防止医院涨价，抬高收费。一般每年涨价多少，也在合同里规定。很多合同结合按天包干和定价打折两种方法，视具体的医疗服务而定。
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在治疗方面的管控，主要是针对医生的。管控的目的还是在于降低医疗费用。
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其中一种方式是就医审查（Utilization Review）。保险公司有所有本公司病人就医记录，定期对他们的就医情况进行审查对比，如发现异常情况，就会立即和医生沟通。主要的审查对象是包干一定病人人数的保健医生。如果某一保健医生把诊所内就能解决的病人推给专科医生，时间一长，保险公司就会找到你，如果不改，就解除合同，带走所有病人。
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另外一种手段是要求医生遵行行医指南（Practice Guidelines），直接指导医生在诊断、治疗等行医过程中采取的流程、标准和判断。行医指南是医学权威机构和政府，以及保险行业的参与，共同制定的行医指导文献。行医指南对各种病症的各种治疗方案进行评估，对治疗的结果进行预期，并且加入了费用的考虑。其颁布的目的是为了对诊断治疗进行标准化，提高医疗质量，降低医疗成本。医疗保险公司大都要求签约医生根据行医指南的指导进行判断治疗。美国有全国性的临床指南总汇（National Guideline Clearinghouse），属于联邦医疗和社会服务部下面的医疗研究和质量署（Agency for Healthcare Research and Quality）主管，美国医学会和美国医疗保险联合会（America’s Health Insurance Plans）也共同参与。网站地址是：www.guideline.gov。
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管控型保险还加强了对重症病人，特别是有严重慢性疾病病人就医的管理和协调（Case Management）。当这种病人就医时，保险公司往往会指定一个执业护士来协调治疗，以期达到效果成本之间的最佳性价比。
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管控型医疗保险是美国医疗保险业一个突破性的发展，在20世纪90年代盛极一时，对抑制医疗费用的急剧上涨起到了一定的作用。但是严格的管控如果运用不当，则会对病人就医和医生行医造成相当大的困扰，尤其当管控得最严格的保险公司都是赢利性保险公司的时候，更是会引起社会舆论的不满。最近几年，严格管控的保险公司和产品日渐失去往日的优势，虽然还是占据市场主导，但管控稍微宽松的种类，特别是优选医疗组织（PPO）渐渐取得越来越大的市场份额。
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PPO也是管控医疗保险的一种主要形式。它和HMO非常类似，但是管控的程度要灵活很多，当然保费和自付额也要高很多。
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PPO不要求投保人指定保健医生，看专科医生也不需要保健医生的介绍单。PPO也允许病人去网络外的医疗机构看病，但是自付的比例可能要高到40％。另外PPO每月的保费也要比HMO贵一倍左右。
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PPO对医生的管控也比HMO宽松，费率则比较不透明。一般保险公司支付“一般、通常、合理”的医疗费（usual，customary and reasonable，or UCR rates）。按实践来看，一般是联邦医保的2倍多一点。所以一般的医疗机构都非常欢迎用PPO的病人，因为除了极少数有钱的外国病人之外，PPO是付费最高的病人。
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混合型组织（POS）是最近几年兴起的一种保险模式，它结合了HMO和PPO的一些特点，减轻了某些HMO的控制手段，也降低了PPO保费和自付比例。例如PSO需要投保人指定保健医生，但是可以自由选择专科医生。
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其实管控医疗组织的初始模式就是按人数承包的。这是一个非常具有革命性的概念。也就是投保人预付医疗组织一定的月费，就包看百病。最主要的是这个关系是长期的，所以医疗组织会想方设法使用各种预防手段和早期诊治手段维护投保人的长期健康，应该说是一个双赢的方案。
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但是在实践中碰到一个问题，就是一个医疗组织花了很多钱进行预防和早期诊治，投资在一定的投保人群上，然而竞争对手压低月费，就可把这些健康的投保人抢走。抢走之后并不投资于预防和早期诊治，而只是收费盈利。若干年之后这个人群的健康状况下降，然后抬高月费把他们赶回去。这时最初的医疗组织花了钱却没收到红利，现在反而又要医治那些健康状况下降的投保人。这样就造成了劣币驱逐良币的局面。
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