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介入心血管科的医生做完手术之后，就按照手术方式和部位编码填索费单，向政府医保或保险公司索费。就笔者所在的佛罗里达而言，这两组手术的相对价格单位（RVU）和联邦医保费率如表5-2：
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表5-2 手术RVU与联邦医保费率
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这组费率是医生在医院中，而不是在自己诊所做的费率，只是医生手术费用。医院提供手术室、仪器设备和辅助人员，其费用另外收取。一般做一次血管成形术需要1～2小时。其中医生定价是本地医生做同样的手术，他们不同定价的中位数。联邦医保价格是联邦医保付给医生的费率，与医生自己的定价无关。大家可以看到医生自己可以说是漫天要价，其要价是联邦医保费率的3～4倍。而且联邦医保规定，如果在同一个病人身上一次性做几个不同部位的类似手术，那么从第二个类似手术开始费率减低50％。如果同时作血管造影术，血管造影术费率也按50％计算。需要指出的是这是确诊之后的手术治疗，确诊之前的从首次坐诊到最后确定手术治疗之间的一系列步骤都有编码记录，按照规定的费率付费。联邦医保对医疗管理之细致周密可见一斑。
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所有医生医疗步骤的相对价值单位（RVU）包括三个组成部分，实际操作价值单位（Work RVU）、诊所成本价值单位（Practice Expense RVU）和医疗过失保险费用价值单位（Malpractice RVU），基本涵盖了医生开业的所有费用。不过历年来一直有批评称，相对价值单位体系偏向外科医生，给所有手术核定的价值单位比较多，对不动手术的医生，比如保健医生和儿科医生等不太公平，致使各类外科医生的收入是普通保健医生收入的两三倍。
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平均来说，医生是美国收入最高的职业。根据美国医生组织协会（American Medical Group Association）的统计，各专科医生全美2007年年收入如表5-3(4)：
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表5-3 2007年全美各专科医生年收入表
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从表5-2的统计可以看出，收入最高的是脊柱外科医生，年收入约61万美元，接下来是神经外科，年收入约58万美元，紧接其后的是一系列外科专科，一般都在30万以上。收入最低的是儿科呼吸疾病，每年约17万。收入较低的专科集中在儿科各专科和专业分科不很细的普通医学类。最高和最低之间相差3.5倍。形成这种差异的原因是医学界内部对外科的偏向，以及为儿童提供医疗保障的医助（Medicaid）给医生的费率比较低原因。
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为了使大家有个比较，据美国劳工部的统计，2008年美国全国工资收入中位数为每年$42270(5)。一般的医生收入是全国平均工资收入的5倍左右。
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在美国的医生中，约有1/4毕业于美国和加拿大以外国家的医学院(6)。根据美国医学会的统计，这一比例在2007年是24％。这里有两种情况。一种是美国人因为种种原因到国外去接受医科教育，然后回到美国来实习，参加考试，获得专科证书和执照。还有一种是本身就是外国人，在他们自己国家或美加以外的其他国家接受医科教育，然后来美国做实习，完成后面的教育和认证过程，然后在美国行医。很多在中国接受医科教育的中国医生就是通过这样的途径在美国成为医生的。关于外国医科毕业生（Foreign Medical Graduate）通过各道关卡，成为美国的医生，我将在美国医科教育一章中另行说明。
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揭秘美国医疗制度及其相关行业 [:1700797259]
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揭秘美国医疗制度及其相关行业 第五节 医疗诉讼和医疗过失责任保险
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美国被“誉为”是全世界最爱打官司的国家，不管什么纠纷，都要在法庭上一分输赢。这种现象是美国的整个社会和司法制度的产物，它从一定程度上保护了社会公正，保障了社会大多数成员的合法权益，但同时造成了司法成本增加，法院积案难清，诉讼旷日持久等等社会问题。
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医疗诉讼被媒体广泛报道，被美国医学会、医疗责任保险行业和社会舆论指责为医疗成本上升的原因之一。我们来看一看这一指责是否符合事实。
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医疗诉讼实为医疗过失（Medical Malpractice）诉讼，是民事侵害（Tort）的一种，指病人在接受医疗服务的过程中，由于医生或其他医护人员的过失，包括应该做而没有做的程序，受到伤害或死亡之后，受害者或其继承人向医生、其他医护人员或医疗机构提出的民事赔偿诉讼。
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病人或其家属委托律师提出诉讼后，必须要证明：①被诉的医疗人员和医疗机构对病人负有救治的责任（Duty）；②被诉人员和机构没有尽到这个救治责任（Breach of Duty）；③由于这一原因而直接对病人造成了伤害（Injury）；④这个伤害对病人造成了经济、肉体或精神上的损失（Damage）。控方有举证的义务（Burden of Proof）。诉讼提起话进入取证（Discovery）阶段，包括书面质询（Interrogatory）、庭外作证（Deposition）和要求对方提供相关文件（Request for Documents）等。控辩双方必须互享一切信息，不得隐瞒己方证据。双方还可以各自请专家作有利于己方的庭证。这些专家必须是法庭允许，有足够的资格和资历。取证结束后就是等待庭审。在庭审之前，双方可以达成和解，控方撤诉。
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庭审有两种，或者是法官裁定，或者是公民组成的陪审团裁定。前者比较快，后者比较耗时。庭审时，控辩双方将证据呈堂，召专家作证，律师陈词完毕，陪审团，或法官，就决定哪方的证据更可信，专家更有说服力，以此来裁定哪一方胜诉。如果控方胜诉，陪审团或法官接下来就会裁定赔偿数额（Judgment）。赔偿可分经济损失赔偿和精神损失赔偿。如果被控方的过失实在恶劣不负责任，而且屡教不改，那么陪审团或法官可能追加大数额的惩罚性赔偿（Punitive Damage）。辩方如果不满裁决或赔偿数额，可以上诉。因为陪审团裁决赔偿数额往往比较大，一般上诉后会减少。
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美国的报章媒体时不时报道某宗医疗过失诉讼案裁决辩方赔偿数百万美元的消息。其实这样的案子是凤毛麟角，大多数医疗诉讼案控方得不到任何赔偿。这方面的数据比较少，而且非常不全面。Jury Verdict Research公司声称到1999年，医疗过失诉讼的赔偿平均达到100万美元。这个数字很有煽动性，其实也很具有欺骗性。首先这个数字只包括了陪审团裁决的案子，这些案子普遍赔偿额比较高，但只占到所有医疗诉讼案的4％左右(7)。其次这个数字没有调整上诉后的减免额。第三，平均值这个数据本身是很有误导性的，因为少数数额很高的案例可以大幅度提高平均值。
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根据美国消费者联盟（Consumer Federation of America）的数据，在1999年，获得赔偿的医疗过失诉讼案例不到所有此类诉讼案例的25％。包括75％以上没有获得赔偿的案例，平均赔偿金额为2.6万美元。如果不计没有赔偿的案例，所有有赔偿的案例的平均赔偿额在12万美元左右(8)。这一数据被那些统计比较完整的州的数字证实。印第安纳州2001年的平均赔偿额为10.8万美元(9)。密西西比州2000年的平均赔偿额为15万美元。在密苏里州，2003年，病人死亡的医疗过失诉讼平均赔偿额为25.5万美元，一共有205例。这些案例赔偿金额的中位数应当低于平均值。同时，如果庭外和解达成赔偿的话，其赔偿金额大约为庭审赔偿额的一半。
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同样根据美国消费者联盟（Consumer Federation of America）的数据，在1999年，全美国获得医疗过失诉讼赔偿的案例有2万多例。这比起每年因医疗过失而死亡的10多万病例来说，没有起诉或起诉没有赔偿的比例远远大于得到赔偿的案例。我们可以估计一下，假设每年获得赔偿的案例有2.5万例，每例赔偿金额为15万美元，那么全年医疗过失诉讼赔偿额为37.5亿美元。由于很多庭外和解案不公开是否赔偿和赔偿数额，所以从全国范围来看，医疗过失诉讼赔偿总额应该大于此数。这组数据有一点需要指出，这些数据只是赔偿的数额，没有包括律师和法庭的费用。
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