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揭秘美国医疗制度及其相关行业 第七节 对医生的监管
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在开始写这节之前，先举一个例子。
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马里兰州有一个医生叫尼尔·所罗门（Dr. Neil Solomon），此人毕业于美国第一流医学院，约翰·霍普金斯大学医学院，并在该校任教。这位医生还曾担任过马里兰州的医疗和精神卫生部长，有一度还曾经竞选过州长。1993年，至少有八位女病人控告他利用治病的机会与她们发生不当性关系，有时还在他诊所里发生。他因此被受害人提起民事起诉，判赔偿1.6亿美元，包括惩罚性赔款。这位62岁的医生立即申请破产，当时其文件上列出的个人资产有210万美元，其中140万在退休金账户中。此时，这位医生被州医务委员会勒令退回行医执照，无法继续开业，收入从大约每月15000美元跌倒每月2650美元。根据马里兰州的法律，如果债务人要保护退休金，必须自愿从工资收入中偿还债务。最后这位医生同意对8位受害人支付一共45000美元，在五年内每月从收入中扣750美元，了结了此案。这位医生还签署了州医务委员会文件，同意永远不抵赖此事，否则州医务委员会就要公布包括很多肮脏细节的调查报告。
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对医生职业行为的监管职责是州的卫生和医务管理部门（State Medical Board）来执行的。州卫生和医务监管部门对医生所监管的范围包括医疗过失、违规开处方药、医疗欺诈、违规收费、虚假学历资历、无照行医、工作中不当性关系和性行为、无过失保险行医、隐瞒过往医疗过失事件和犯罪行为、包庇和协助其他医生的违规行为等。在没有触犯《刑法》（Criminal Law）的情况下，对医生最严厉的惩罚就是吊销行医执照。这位尼尔·所罗门医生的所作所为不触犯《刑法》，因为他和女病人之间的性关系不涉嫌强奸。但是他利用病人对医生的信任对病人造成了侵害（Tort），这构成了民事诉讼的基础，也违背了医生的职业行为准则，必然遭到医务管理当局的惩罚。
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任何人都可以报告医生的违规行为，但通常投诉的人一般是病人及其律师、医疗保险公司、医院、药剂师和药房药店、护士和其他的医生。投诉或指控提出后，监管机构的律师和专家就投诉性质进行甄别，如果性质足够严重就要组成调查委员会，调查事实，然后进入行政审议，审议结果交给州医务委员会决定是否惩罚，如何惩罚。这一套程序是行政行为，与事件或案件可能引起的刑事或民事司法程序和负责这些程序的司法机关无关。
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根据事件或案件的性质和严重程度，州医务监管部门对医生的惩罚措施有公开或不公开地表示关切或忧虑、书面批评、医生支付调查费用、罚款、社区服务、监视察看、暂时取消执照和永久取消执照等。取消执照等于剥夺了医生谋生的手段，使他们投资的二十几年光阴和二三十万学费付诸东流，也彻底毁了他们的个人名誉。所以一般情况下，医务管理部门在做出取销执照的决定时是十分慎重的。如果他们做出这样的决定，这个医生通常在司法方面有更大的麻烦。
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揭秘美国医疗制度及其相关行业 第八节 正骨医学医生
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19世纪末，美国医生安德鲁·斯蒂尔（Andrew Taylor Still）在密苏里州创立了正骨医学学派和医学院。他认为当时美国的医生治标不治本，根本对病症没有效果，因此强烈排斥当时主流医学。他的理论认为人体是一个整体，有自愈功能，而且这个功能和人体的骨骼肌肉系统密切相关，医治病人要从根本，也就是从骨骼肌肉结构系统入手。他所创立的医学被称为正骨医学（Osteopathic Medicine），用他的理论和系统教育的医生被称为正骨学医生（Osteopathic Doctor，DO），与主流的医学（Allopathic Medicine）和医生（Doctor of Medicine，MD）相区别。
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截止到2009年5月，美国大约有6.7万正骨学医生。正骨学医生有自己独立的教育体系和行业组织，在美国各州的分布非常不均匀。密歇根州和俄克拉何马州的正骨医生占全州医生的15％以上，但是宾夕法尼亚州在绝对数量上是最多的，有6000多位。路易斯安那州、马塞诸塞州、佛蒙特州这类医生比较少，在医生总数中比例比较低(13)。
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从20世纪初开始，直到1989年，正骨医学的医师渐渐地被主流的医学界接受，在各州与主流医学院受训的医生享受平等的权利。他们也有自己的医学会和各分科医学会，在管理体系上和主流医学几乎一致。正骨医学在创立之初，是作为对主流医学凡生病就要开药、动手术的一种反抗，独创了一套通过手工正骨（类似中医推拿）来调整人体骨骼结构，提高免疫能力的治疗术。但是目前，正骨医生已经很少对病人施行这样的治疗术了，走上了凡病就开药、动手术的道路，失去了以前的特色，可以说已经差不多被主流医学同化了。而且，以往因为正骨医学强调人整体的健康和治疗，训练的医生大部分进入保健医生的行列。但是近年来愿意当保健医生的正骨医学学生越来越少，大约只有30％(14)。从这些发展我们可以说，美国正骨医学已经失去了创立时的革命性，目前在美国医学界处于一种“次主流”的地位。
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揭秘美国医疗制度及其相关行业 第九节 牙医
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美国的牙医（Dentists）主要预防、诊断和治疗口腔和牙齿疾病，修复、矫正或拔除牙齿，制作和安装假牙，并施行口腔手术。美国的牙医绝大部分都自行开业，独立于其他医生，有完全独立的教育、分科、认证、费率、保险系统。
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美国牙医的主要分科有全科牙医（General Dentist）、正齿牙医（Orthodontist）、口腔和上颌外科（Oral & Maxillofacial Surgeon）、儿科牙医（Pediatric Dentist）、牙周病牙医（Periodontist）、镶牙假牙牙医（Prosthodontist）、牙髓牙医（Endodontist）、口腔病理学医生（Oral Pathologist）、口腔和上颌放射科医生（Oral & Maxillofacial Raiologist）等。根据美国劳工部数据，2006年，美国共有161000名牙医(15)，其中全科牙医136000名，正齿牙医9200名，口腔和上颌外科医生7700名，镶牙假牙牙医1000名。牙医的平均年收入在15万～20万美元，其中的某些专科，比如正齿牙医、镶牙假牙牙医、口腔和上颌外科等平均收入在20万美元以上。牙医的收入与其他医生的收入相当，但其工作时间通常要比其他医生短，压力也没有那么大。
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同其他医生一样，美国牙医必须获得所在州政府颁发的行医执照，其条件是必须从合格的牙医学院毕业，并通过资格考试。2009年，共有59所美国牙科学会（American Dental Association）认证的牙医学院，招收大学毕业生就读。如果一名大学生希望上牙医学院，那么他必须修习牙医预科课程，参加牙医学院入学考试。牙医学院的学习时间为四年，毕业之后获得口腔外科博士学位（Doctor of Dental Surgery，DDS）或口腔医学博士学位（Doctor of Dental Medicine，DMD）。获得学位和执照之后，新的牙医们就可以开业行医了。大约有11％的牙医希望继续深造，进入某个牙医专科，他们就必须申请牙医学院的研究生班，进行2～4年的专科教育，然后在所在州申请专科认证。
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（附录二：2009年美国59所牙科医学院名单及网址）
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美国对牙医服务的保险是非常有限的。在政府提供的医疗保障计划中，成年人是不享受牙医服务的，只有21岁以下的未成年人才在医疗补助（Medicaid）计划下接受政府补助的牙医服务。有一个例外是，如果成年的非牙医治疗必须同时处理口腔方面的疾病时，政府才可以部分负责牙医服务。比如说因为口腔方面的癌症而必须拔除牙齿等情况。
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雇主提供的牙医保险和其他医疗保险是分开的，雇员可以选择购买或不购买。这些牙医保险每月的保费通常比医疗保险便宜，但是自付的部分很高。雇员购买牙医保险之后，保险公司就会寄来一份费率表，标明投保人将自付的费用。同美国医学会为所有医疗服务制定代码一样，美国牙医学会制定颁布牙医操作专用代码（Current Dental Terminology），牙医的服务都有代码标示，费用也是按照代码收取，具体费率由牙医和保险公司签订的合同而定。笔者2009年初进行了臼齿根管治疗，包括牙髓清除、消毒、填充、植桩、加冠，去牙医诊所4次，一共自付费用1635美元。
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由于牙医服务不属于政府福利范围，绝大多数是病人自付和雇主保险负责，因此受经济周期的影响很大。经济增长快、失业率低、劳动工资收入高时，牙医服务需求也增长；反之，经济萧条、失业率高、劳动收入低时，牙医服务的需求也减少。2008年开始的经济萧条对美国牙医行业有不利影响。
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(1)American Medical Association，Physician characteristics and distribution in the U. S.，2008 edition. All physician demographic statistics are from this source.
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(2)National Center for Health Statistics，Health，United States，2008，Table 110. Doctors of medicine，by place of medical education and activity：United States and outlying U. S. areas，selected years 1975—2006，p. 396.
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(3)Ibid.
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