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一、大学前准备
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由于美国医生收入好、社会地位高，所以当医生成为很多年轻人或其父母的职业选择，虽然其过程漫长而艰苦。一旦作出这个决定，那么从高中开始就要有所准备。开明的父母在孩子做这个职业选择之前，会让他们的孩子到附近的医院当志愿者，熟悉一下将来的工作环境，和医院里的工作人员交流。由于在美国的华人做基础生物医疗科研的比较多，父母们也会找些做这类工作的朋友，让孩子到实验室参观，做一点杂事，让他们对科研也有一定的了解。这样做比盲目地选择当医生要理智得多。在这些体验以后，如果孩子确实对当医生感兴趣，那他以后如果碰到困难，也会坚持下来。
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上述这些活动不仅有利于孩子进行职业选择，同时本身锻炼也是申请大学的好材料准备。申请美国的大学主要有三个部分：高中课程难度和成绩；标准考试成绩；课外活动、各种特长、领导才能、特殊生活经历等等情况。美国各大学在招生时，三个方面综合评价，自由录取，没有全国统一的标准。三个方面之中，高中课程及其成绩是最基础最重要的标准，而个人特长、才能和志向往往是进入著名大学的钥匙。标准化考试只是一个参考，近年来作用有所降低。美国的高中课程在全国各州、各个学区、各个学校，特别是私立学校，是不一样的，这需要另文详细说明，也许能对中国的教育工作者有所启发，这里我就不多说了。
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二、大学期间准备
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在大学学习期间，准备将来学医的学生必须修医科预科（Pre-Medical）的课程。医预科不是一个专业，也不是一个独立的学院、系科，而是一些申请医学院必须的课程的统称，通常是化学和生物类课程。一个学生可以选择人文专业作为本科专业，获取文科学士学位，或社会科学专业和学位，但如果他修满了医学预科课程，照样可以申请医学院。医科院校录取考试中的内容与这些课程有关，所以修习这些课程的作用之一也就是准备这个考试。关于医科院校录取考试和学医过程中其他的考试我在第三节会专门介绍。
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大学成绩对申请医学院非常重要。根据美国医科院校协会（American Association of Medical Colleges）的统计，2008年所有录取的医学院学生大学期间的成绩平均积点（Grade Point Average）是3.66，也就是说差不多每3门课中，至少2门是A，1门是B。好点的医学院当然要比一般的医学院要求更高。所以大学期间，每一门课都不能放松，都要尽量争取好成绩，特别当本科大学不是最好最出名的大学的话，最好课程的成绩要高一点。
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大学里的课外活动也相当重要。参加课外活动的目的当然不是为了申请医学院和研究生院，但是如果在四年大学期间适当地参与一些相关的活动和组织，对将来申请有利，那何乐而不为呢？笔者有个朋友的女儿在大学期间去非洲作医疗方面的义工，既坚定了她上医学院的决心，又锻炼了自己各方面的能力，又为申请增加了材料，是一举数得的好事。
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大学成绩好，课外活动出色，医科院校录取考试分数高，那么申请医学院就有把握了。根据美国医科院校协会（American Association of Medical Colleges）的数据，2009年美国的130所医科院校共收到42269名学生递送的562694份申请，最后录取了18390名学生，平均每个学生要申请13所医学院，申请学生总的录取率为43.5％(2)。仔细思考这组数据，你会发现很有趣的现象。首先，130所医科院校录取18390名学生，也就说平均每所仅录取141名学生。其次，报考总学生数和总录取人数之比为2.30
:1。单从这个数字看，似乎竞争并不激烈。但其实申请的学生都是比较优秀的学生，而且已经考完医科院校录取考试，有竞争力的学生才会完成所有繁琐的申请步骤。而且，著名的医学院录取的学生在申请的学生中的比例是极低的，竞争非常激烈，一般是50取1。斯坦福大学医学院更是达到67取1的比例，而2008年为76取1。第三，平均每个学生申请了13所学校，这个数字是比较高的，这也反映了很多学生惧怕不能被录取，或不能被理想的学校录取的心理，而采取多多撒网的策略。
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大学期间的学费各校之间相差极大。著名的私立大学目前大约在每年4万美元，一般的私立大学2008年平均学费为25143美元一年。公立大学本州学生学费约6585美元一年，非本州学生为17452美元(3)。加上生活费约每年12000美元，四年的大学教育耗资8万～20万美元。这是进入医学院之前就要进行的投资。
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三、医院学习阶段
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成功录取医学院之后，就开始四年医学院的学习。前两年主要是课堂学习，课程大都围绕人体解剖、生理、细胞和分子生物学、神经科学和器官系统等基础医学课程。各个医学院的课程内容相差不大，但是课程形式、组织方式、考试方法、进度安排则各有千秋。两年的学习结束后，很多学生就参加美国医师执照考试（USMLE）的第一步，即基础医学科学的部分。
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后两年在教学医院里进行临床学习，这一段学习叫做Clerkship，有点“学徒”的意思。在这期间，学生在医院的各个专科轮转，在老师的指导下进行观察和基本的诊治活动，包括问诊、书写治疗记录、身体检查、在手术时当助手等等。时间上一般按照正常上班一样，但也可能安排周末值班和待命（On Call）。这是学生正式接触病人，进行临床作业的开始。两年之内在急诊、内科、普外、妇产科、神经科等主要专科科室轮转一遍。
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四年的医学院毕业，毕业生就获得医学博士学位（Doctor of Medicine，MD）。这四年的医科教育在美国被称为“本科医科教育”（Undergraduate Medical Education），算是完成了正式医科教育的第一步。毕业后的实习和住院医生期间的教育称为“研究生医科教育”（Graduate Medical Education）。医学院毕业之时，很多学生就去参加美国医师执照考试的第二步，即临床知识的考试。
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从费用的角度来讲，医学院的学费，私立院校为4万～4.5万美元一年，公立院校对本州学生学费为2万～2.5万美元，对外州学生与私立院校相仿(4)。如果加上生活费和书本费等，每年大致需要3.5万6.5万美元，四年一共需要14万～26万美元。如果再加上从大学本科4年期间的费用，到医学院毕业，一共需要投资大约22万～46万美元。因此85％左右的医学院毕业生毕业时身负巨债，2009年这些学生平均贷款额达到约14.4万美元(5)。
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在医学院的第四年，还有一个关键的步骤，就是住院医师教学点（Residency Program）的申请。美国的医学院毕业生可以申请全国任何一个城市或医院的经过认证的住院医师教学点。这将决定医学院毕业生是否最后能进入自己理想的专科和比较出色的教学点。这一步将对他将来的职业生涯产生决定性的影响。美国全国的住院医师教学点（Residency Program）由同一个机构认证，这个机构就是研究生医科教育认证委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）。这个机构由美国医学会、美国医院学会、美国专科医学总会、美国医科院校协会共同建立。在2007年，一共有107245位住院医师在8490个认证的教学点里接受研究生医科教育，共有专科和亚专科126个(6)。平均每个教学点有12～13个住院医生在接受训练，也就是说平均每年每个教学点只接纳2～3位新的住院医生。
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要申请成为住院医师教学点也非常不容易，ACGME对提出申请的机构、指导主任和主教医师都有严格的要求。大部分的教学点都在医学院的附属医院或教学医院内。纽约基督教长老会医院系统是美国最大的住院医师教学基地，共有114个住院医师教学点，1556个住院医师在那里接受教育(7)。这个医院系统与哥伦比亚大学和康乃尔大学医学院都有合作关系。从专科来讲，教学点多的专科是内科、家庭医学，都有三、四百个教学点。分科比较专门的小专科可能只有几个教学点，特别是外科类的，这种专科就非常难进。
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四、住院医师阶段
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医学院毕业生希望进理想的专科和好的教学点，各个教学点都想找好的学生，从竞争的紧张激烈的程度来说，这个配对过程不亚于中国扩招前的高考。那么这个配对是怎样进行的呢？住院医师申请学生和教学点之间的配对是由全国住院医师配对组织（National Resident Matching Program，NRMP）来负责完成的。这个组织和研究生医科教育认证委员会一样，是由几大与医生、医院和医学院有关的全国性联合会组织设立的。
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在医学院四年级刚开始的秋天，医学院学生就要向他们希望进入的住院医师教学点进行申请。其申请的材料同申请大学和医学院相似，包括成绩单、美国医师执照考试（USMLE）考试成绩、推荐信、一切获奖情况，等等。教学点的录取委员会就从中挑选候选学生，请他们从全国各地来面试。通常每一个学生要去5～20个不同的教学点面试，并自行负责旅行费用。这个过程通常在每年的10月到第二年的2月完成。随后每一个学生把他们最终想去的教学点按照偏好排序，输入配对组织的电脑系统。每一个教学点也把面试后希望招收的毕业生按照偏好排序，输入配对组织的电脑系统。每年三月份的第三个星期四，全国的医学院同时公布配对结果。每一个学生和每一个教学点都必须接受配对结果，不能退出，这在他们将偏好输入系统时就已经同意了。这是一个一槌子买卖。
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如果学生没有被配上，那么他们会在三天前得到通知，并被告知剩下的没有配满学生的教学点。他们可以主动联系那些教学点，希望去那里做住院医生，进行学习。如果还是配不上，那这个学生就无法成为医生，即使他顺利从医学院毕业，拿到学位。真所谓前功尽弃。
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在美国和加拿大以外的医科学院毕业的学生，不管是美国人还是外国人，如果他们要在美国行医，也要在美国进行住院医生教育。他们的申请还要经过另一道步骤，我会在本章第五节专门介绍。
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配对确定，医学院毕业，未来的医生们就开始住院医生（Residency）教育的阶段了。住院医生的第一年叫实习医生（Internship）。只有这一年结束，医师执照考试全部通过才可以申请各州政府颁发的医师执照；现实中，这一年是整个3～6年的住院医生期间的一部分，只有少数专科例外，比如眼科和神经科。这两个专科是完成了一年的实习后，才正式开始的。
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整个住院期间的学习生活是非常辛苦的，主要是工作时间特别长。所以早期的住院医生就是住在医院里，不管白天黑夜，只要病人需要，必须立刻去查房。这也是住院医生这个名称的由来。现在的住院医生不再需要住院了，但是很多专科要求他们随叫随到。通常住院医生要连续工作36个小时，休息12个小时，然后再工作36个小时，休息12个小时。平均每周的工作时间要超过100个小时。这恐怕是美国所有的工作中最辛苦的了，几乎达到了人体能够承受的极限。对于住院医生来说，世界上最宝贵的就是睡眠。近年来，有研究表明住院医师的睡眠缺乏是医院里医疗事故不断的原因之一，而且住院医生们也不断地提出改革的要求。在2003年，研究生医科教育认证委员会已经规定住院医生每周工作时间不得超过80小时，每一次连续工作不得超过30个小时，两次工作之间的休息时间最少为10个小时。不按照这个规定执行的教学点将被取消认证。
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住院医生的工资非常低，每年4万～5万美元，差不多刚刚够养活自己。虽然他们大部分都已经拿到了医师执照，但仍被看作是在接受教育的学生，所得的工资被当作为学生津贴。所以可以这样说，在医院里住院医生工作最辛苦，但工资几乎是最低的。实际上，很多大医院就是把住院医生当作廉价劳动力使用，并且还以教育住院医生为理由，从联邦政府和州政府那里接受补贴。比如联邦医保在核定医院费率的时候，有住院医师教学点的医院的费率会稍高一些，作为联邦政府对医科教育的补贴。
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