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采用信息化、电子化管理必须在前期投入大量资金，耗费大量时间精力进行调试和培训，安装之后还必须进行不断的维护和改进，这一切说到底都对医疗机构提出巨大的资金要求，而且没有明显的近期收益。对于大部分长期处于资金紧张状态的医疗机构，采用大型的信息化电子化管理系统往往只能一拖再拖，迟而不决了。
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美国的医疗行业非常分散，全国近5000家医院，目前只有一家全国性连锁医院公司有超过100家医院，其他绝大多数隶属于地方性的医院联合体，而且很多在当地几乎处于垄断地位。由于行业结构如此分散，在各自的市场缺乏竞争，这些医院的惯性非常之大，尽量回避风险。在信息技术的采用方面，大部分医院是随波逐流式的，鲜有把信息系统当作自身核心竞争优势的医院。而且因为行业没有全国性的集成，各地医院对信息系统采用的决策没有协调，非常不一致。同时除了医院，各地还有大量的诊所、护理机构、诊断中心等医疗机构，同样结构分散，采用的信息系统更是各式各样，难以统一协调。美国医疗服务行业结构分散的特点是实行统一完备的管理信息化、数字化的一大障碍。
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由于美国医生受教育时间比较长，目前美国医疗系统中担当主力的往往是45岁，甚至是50岁、60岁以上的医生。这个年龄层次的医生在受训的时候用的大部分是传统的纸质病历，病史和处方也都是手工作业，他们对传统的作业模式比较熟悉，而对电子化的信息系统持有不信任感，甚至抵触心理，往往持怀疑和批评态度。这个现实在医疗机构管理层做有关决策时，也是一个极其重要的牵制因素。
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最后一个原因是医疗信息系统行业本身由于历史发展的原因，都是比较小的软件开发公司，采用不同的技术和标准，其产品的相互集成比较困难。很多医疗机构采用的系统都是从不同的公司拼凑起来，相互之间的信息交流转换往往有很多问题。而要全部淘汰，重新采用目前大公司开发的集成的系统又比较难下决心。这就造成了很多医疗机构在信息系统方面发展缓慢的局面。
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信息技术从20世纪70年代发展至今，对社会生产力的发展产生了革命性影响，大大提高了生产效率。医疗服务行业应该更普遍更全面地利用信息技术，来提高医疗效率，协调医疗过程、提高医疗质量、控制医疗成本、减少医疗事故、协助医疗监管。这是大势所趋，无法阻挡的。为了尽早促成电子化的医疗信息系统的普及和不同机构不同地区医疗信息的交换，联邦政府采取了积极的态度，在技术标准制定和资金补贴两方面给予相当大的支持。
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2004年，联邦政府以总统行政命令的方式建立了国家医疗信息技术协调办公室（Office of the National Coordinator for Health Information Technology，ONC），隶属于联邦医疗和社会服务部，来建立以电子病历为主的医疗信息技术标准，并与各州和地方政府就医疗信息共享进行政策和行政协调。2009年2月国会通过的经济刺激法案包含了一系列对医疗信息技术的鼓励和协调措施，这些措施总计拨款高达190亿美元(6)，统称为《医疗信息经济和临床健康法案》（The Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act of 2009，HITECH Act）。HITECH法案正式以立法的形式建立了国家医疗信息技术协调办公室（ONC），规定了其职责，给予了20亿美元的拨款，并制定了“到2014年为每一个美国人使用电子健康记录”的具体目标。
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国家医疗信息技术协调办公室（ONC）的具体职责包括：为医疗信息交换建立国家标准；协调有关医疗信息技术的政策，协调政府机构和私营公司之间的合作，以更新和实施联邦政府关于医疗信息技术的战略计划；保证医疗信息的隐私性在交换的同时得到保证；评估医疗信息技术交换的成本和作用；成立医疗信息技术政策委员会，为建立全国性的医疗信息交换基础设施提供建议；成立医疗信息技术标准委员会，为医疗信息技术标准和认证提供建议等。
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HITECH法案还对各种医疗机构采用医疗信息系统提供形式多样的拨款和贷款，为州政府鼓励电子健康记录和电子病历的项目提供拨款，建立70个地区性的医疗信息技术推广和服务中心（Health Information Technology Regional Extension Centers）和一个全国性的医疗信息技术研究中心（Health Information Technology Research Center）。这些地区性中心将为10万个初级诊所提供技术咨询和支持。为了最终达到全国性的医疗信息交换，HITECH法案还授权建立各州医疗信息交换合作协议项目（State Health Information Exchange Cooperative Agreement Program），来促使各州加快建立医疗信息交换的机制，用于这些信息交换合作协议的拨款大约有5.6亿美元(7)。
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为了鼓励医生诊所和其他医疗机构使用电子病历，HITECH法案专门拨款12亿美元通过联邦医保给予使用电子病历的机构一定的奖励，从2011年开始实行，到2014年为止。在这几年时间里，诊所可以通过联邦医保和医助一共获得4万～6.5万美元的奖励，如果他们可以证明在诊所内“实质上使用”（Meaningful Use）了电子病历系统。2014年以后，没有“实质上使用”电子病历的诊所将在向联邦医保和医助索费时受一定程度的罚款。这些电子病历系统必须是获得认证的。这一措施的具体实施细则在2009年年底公布。
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美国政府的所有这些举措对医疗信息行业本身来说无疑是个利好消息，在未来一个时期内，主要的业内厂商都将从中获益。当然这些举措是否能真正在全美范围内建立起一个具有良好交互性和能进行数据共享的医疗信息体系，我们还将拭目以待。即使到2014年不能完全实现目标，但能实质性提高电子病历等医疗信息系统的普及率，初步建成地区性的医疗信息传输和共享网络，就已经是非凡的成就了。
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(1)HIMSS，2007 Annual Report of US Hospital IT Market，page 3.
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(2)Ashish K. Jha，MD，MPH，et al，“Use of Electronic Health Records in US Hospital”，New England Journal of Medicine，March 25，2009.
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(3)Catherine W. Burt，et al，Electronic Medical Records Use by Office-based Physicians：United States，2005，http://www.cdc.gov/nchs/products/pubs/pubd/hestats/electronic/electronic.htm，accessed on September 14，2009.
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(4)MEDITECH corporate statistics are from 2008 company annual report.
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(5)HIMSS Foundation，Clinical System, Hospital IT Market，1998—2005.
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(6)US Congress，American Recovery and Reinvestment Act of 2009，Division A，Title XIII and Division B，Title IV. February 2009.
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(7)US Department of Health and Human Services, HITECH Priority Grants Program: State Health Information Exchange Cooperative Agreement Program, http://healthit.hhs.gov/portal/server.pt?open=512&objID=1333&parentname =CommunityPage&parentid=47&mode=2&in_hi_userid=11113&cached=tree#, accessed on September 20, 2009.
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揭秘美国医疗制度及其相关行业 第十三章 非主流医疗在美国的发展
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第一节 概述
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到目前为止我们所讨论的美国医疗都是建立在现代主流医学基础之上的。现代主流医学的产生和发展是伴随着微生物学、解剖学、物理学、化学、统计学、细胞学、基因学等现代科学的出现和发展同步成熟起来的，其主要的特点是结合现代科学知识、运用科学研究的方法和进行临床循证治疗的手段。真正意义上的现代主流医学出现于19世纪后半期，离现在有仅仅一百多年的历史。
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除现代主流医学以外的医学理论、医疗方法和手段都可以称之为非主流医学和非主流医疗。这个定义的覆盖面相当广，既包括中国传统医学，也包括各种西方和世界其他地区的传统疗法，同样也包括近代以来出现的形形色色的健身和治疗手段。甚至连祷告有时都被列入这一定义范围之内。所有这些与医学沾边或不沾边，理论完整或残缺，效果或有或无，副作用或大或小，使用人群或多或少的一切手段、疗法和做法统统被现代主流医学归入辅助和非主流医学（Complementary and Alternative Medicine）的范畴。当然辅助（Complementary）治疗和非主流（Alternative）医学之间还有些差别，就是辅助治疗不排除主流医学的治疗，通常是同时进行的；而非主流医疗治疗有时排除主流医学的治疗。虽然这样说，现在有些病人既接受主流医学治疗，又同时接受非主流医学治疗，两者并不排斥，这种治疗又被冠以一个新名词，称为结合治疗（Integrative Medicine或Integrated Medicine）。
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很多非主流医学研究和从业人员对这样的定义很不满意，反对把形形色色、可能还会互相抵触的不同医学理念和疗法笼而统之，良莠不齐地放在一起。同时，他们还感觉有这样的用词有歧视之嫌。他们于是反过来称主流医学为常规医学（Conventional Medicine），以暗示自身的特别和优越。
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国家辅助和非主流医学中心（The National Center for Complementary and Alternative Medicine，NCCAM）是美国国家医疗健康研究院（National Institutes of Health）一个下属机构，负责进行辅助和非主流医学的研究工作。NCCAM把所有的辅助和非主流医学分为四大类疗法和一些跨种类的整体医学体系。有整体理论和临床实践的医学体系（Whole Medical Systems）包括：中国传统医学、印度的阿育吠陀传统医学（Ayurveda）、美洲原居民医学（Native American Medicine），也包括欧洲的顺势医学（Homeopathic Medicine）和自然疗法医学（Naturopathic Medicine）。
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