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民主党在布朗胜选之后，一度处于震惊之中，党内对奥巴马主导的医改也产生了怀疑和动摇。但是奥巴马总统在医改中已经投入了太多的政治资本，如果就此失败，不仅竞选时的一个重大许诺无法兑现，而且从此之后他在很多国内重大问题上的影响力也将大打折扣，他本人的领导能力也将遭遇空前危机，并且对2012年的连任竞选非常不利。白宫班子在考虑之后认为在这个阶段承认失败不可接受，并决定破釜沉舟，于2010年2月22日公布了总统的新的一揽子医改提案，正式直接领导医改立法，并且威胁作为反对派的共和党，如果他们不与合作，民主党将使用非正常的立法程序强行通过医改方案。
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奥巴马此时公布的医改方案以2009年圣诞节前夕通过的参议院医改法案为基础，适当照顾了众议院法案中的某些条款，试图在两个法案之间找到双方都能接受的中间地带。奥巴马的最新医改方案核心还是扩大医疗福利覆盖，降低医助福利享受条件，为中低收入家庭自行购买商业医疗保险提供减税和补贴，并设立商业医疗保险交易中心和加强对商业医疗保险的监管。这个方案要求个人必须购买保险并对达到一定员工数的中小公司提供员工医疗福利做出了规定。为了支付扩大福利带来的开支，这个方案提出了一系列控制欺诈、浪费和滥用政府医疗福利的措施，并略微提高对高收入和公司高医疗福利的税收。这个方案同时对联邦医保处方药福利和Part C综合辅助保险（Medicare Advantage）中的漏洞作了修补，取消了参议院在2009年12月份为争取内布拉斯加州的民主党参议员本·纳尔森（Earl Benjamin Nelson，D-NE）一票而对该州给予的特殊优惠。这个方案取消了政府设立公立保险的提议，在反堕胎措施上保留了参议院法案的内容。
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奥巴马和民主党威胁要使用的非正常立法程序叫做“预算协调程序”（Budget Reconciliation）。这一程序在1974年设立，目的是为了让削减预算开支和财政赤字的预算增补法案可以在参议院只获半数以上支持便可以通过，不需60票的压倒多数。使用这一程序有诸多限制，比如必须和联邦政府预算和赤字（或盈余）有关，而且必须是对已有法律的增补。西弗吉尼亚州民主党参议员罗伯特·伯德（Robert Byrd，D-WV）对这种程序颇有微词，认为容易被滥用，因此在1985年对使用这种程序进行了进一步限制。历史上，克林顿总统和民主党曾利用这个程序通过了《社会福利改革法案》，小布什总统和共和党利用这一程序通过了《大规模减税法案》。1994年，克林顿总统试图动用这一程序通过1994年的医改法案，被民主党内以罗伯特·伯德为首的参议员们阻止。
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这次奥巴马如果要使用这一程序通过2010年医改法案，必须要把医改同联邦预算或联邦赤字挂钩。在具体操作上，必须先使众议院全盘通过2009年12月24日通过的参议院医改法案，然后马上运用“预算协调程序”在参众两院通过针对医改法案的增补法案，等于是绕了一个大圈子，但最终还是能在共和党不投一票支持的情况下，强行通过医改法案。
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为了在使用这种手段之前最后争取共和党，并显示一下民主党和白宫方面的合作精神，2010年2月25日，奥巴马召集两党两院的领袖和主要议员，在白宫对面的总统官方国宾馆布莱尔国宾馆（Blair House）进行高峰会议（Summit Meeting），商讨两党在医改上的合作可能。在会议开始前，共和党就表示这次会议是奥巴马总统和民主党设置的一个陷阱（Trap），态度非常怀疑和不合作。会议从早上十点开到下午五点半，两党双方似乎是在打一场阵地战，挖好工事，占据有利位置，互相射冷枪。奥巴马屡次喊话招降，但是共和党拒不合作，一再重申医改必须重起炉灶，重头再来。会议不欢而散，看来民主党单方面强行通过医改是不可避免的了。
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经过一番紧张的准备，民主党控制的国会在3月18日下午公布了“预算协调”医改增补法案，正式名称为《2010年医疗和教育适价协调法案》（Health Care and Education Affordability Reconciliation Act of 2010）。这个法案也包含了高等教育学生贷款改革条款，因此取了这么个名称。法案公布的72小时之后，即3月21日，众议院将就此法案进行投票。几乎与此同时公布的还有国会预算办公室（Congressional Budget Office）就此法案准备的预算和赤字评估，就此法案在未来的十年内可能对联邦预算和联邦赤字造成的影响进行预估。
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根据国会预算办公室的估计(22)，法案生效当年，即2014年，将有约1900万本来没有保险的人将获得医疗保险，其中1000万左右通过扩大的医助福利，大约800万人在医疗保险交易市场上购买政府补贴的医疗保险。到2019年，将有3200万人因这个法案得到医疗保险，到时通过医疗保险交易市场购买保险的个人将达到2400万人。2019年，仍然没有保险的人将从2010年的5000万下降到2300万人。到时有医疗保险的65岁以下人口将占这部分人口的92％，如果除去非法移民，这一比例将达到95％。也就是说，从2010年医疗和教育适价协调法案生效之后的几年内，美国超过95％的人口将得到某种医疗保险或医疗福利的覆盖，基本达到医疗保障全民可及。
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为了达到这个目标，联邦政府必须在2014年花费540亿美元；然后逐年增加，到2019年，这笔开销将达到2160亿美元。2010—2019年，在这方面的累计开销将达到9400亿美元，绝大多数是从2014年法案生效之后再开始。按人均计，联邦政府为没有医疗保险的人口获得医疗保险将每人每年花费6000～7000美元。这是一笔巨大的福利支出。
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那么9400亿美元的资金从哪里来呢？为了凑足这笔巨款，法案通过诸多条款增加了一系列的税收，也制定了一系列减少开支的条款。
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增加的税收主要有这么一些。增加对个人工资收入超过20万美元、夫妻收入超过25万美元的纳税人工资税中的联邦医保税，其中个人承担部分税率从1.45％上升到2.35％。对个人收入超过20万、夫妻收入超过25万的纳税人的工资超线部分或投资收入之一中的低者，加征3.8％的联邦医保税。这句话比较绕口，我们可以举一个例子。比如一对夫妇年工资收入30万美元，另外还有投资收入4万美元。他们工资中的25万美元需要交25万×2.35％的工资医保税，计5875美元。另外，工资超过25万美元部分为5万美元，投资收入为4万美元，则取4万美元×3.8％，计1520美元，两项总计7395美元。如果投资收入为6万美元，则取工资超线的5万美元×3.8％，得1900美元，两项总计7775美元。根据国会税收联合委员会（Joint Committee on Taxation）的估计，全国这项税收到2019年共可征得2102亿美元(23)，是联邦政府扩大医疗保障覆盖的最大的单项筹资渠道。
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另外，由于联邦政府的补贴，大量目前没有保险的人将进入医疗市场，成为商业医疗保险公司、制药公司和医疗器械公司的直接或间接的客户，因此这三大产业将必须支付额外的税费。到2019年为止，这些税费总计将达1071亿美元。
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对于某些公司和工会组织提供的高额医疗保险福利征收附加税（Excise Tax），从2018年开始，到2019年一共征收320亿美元。以后每年征收。
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除了这些比较大的税收项目，还有十几项比较小额的征税项目，一共通过征税获得的款项到2019年一共累计达到4378亿美元。
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在减支方面，最大的一项是到2019年从联邦医保支出的医疗费用中减去约1950亿美元，其次是从联邦医保Part C综合辅助保险（Medicare Advantage）中减去1319亿美元。加上其他几十项零星的减支计划，一共减支金额为5071亿美元。
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税收和减支两大项相加，总共筹款约9449亿美元，比增加覆盖所需的9400亿美元还略有盈余。如果加上应该买保险而没有买的个人，应该提供医疗福利而没有提供的雇主所交付的罚款等收入，总共还有盈余约1190亿美元，可用于减少赤字。
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国会预算办公室的这份预算和赤字评估对医改法案的通过有至关重要的意义。第一，可以帮助奥巴马总统和民主党说服选民，打消或至少减少由于目前超额联邦财政赤字引起的对扩大医疗覆盖费用的担心，以赢得选民和某些关键议员的支持。第二，对赤字有所减少也是运用预算协调程序，强行通过医改法案的必要条件。
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2010年3月21日深夜，众议院就医改进行最后一轮投票，先以219票对212票全盘接受了参议院12月24日的法案，随即又以220票对211票通过了一系列对此进行修改的预算协调法案。后一个法案将马上在参议院进行讨论、修改和投票。由于这一法案使用预算协调程序，在参议院只需50票通过，因此此法案以及其附着的原参议院法案被总统签署立法已无悬念。奥巴马医改实质上已获通过。
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2010年3月23日，奥巴马总统举行仪式，正式签署了两院通过的2010年《病人保障和适价医疗法案》（Patient Protection and Affordable Care Act of 2010）。3月30日，奥巴马签署了2010年《医疗和教育适价协调法案》（Health Care and Education Affordability Reconciliation Act of 2010）。至此，奥巴马主导的美国医疗改革终于获得成功通过，正式成为法律。
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揭秘美国医疗制度及其相关行业 第四节 美国医疗改革的意义和医疗制度的发展前景
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奥巴马2009—2010年主导的医改在一年之内一波三折，终获立法，在美国医疗制度发展史上有里程碑式的意义。其中最重要的成就是弥补了美国国民医疗保障上的缺口，将接近5000万没有医疗保障的人中的3000多万纳入了医疗保障体系，最终使95％以上的美国人得到某种医疗福利或医疗保险的保障，基本完成了自西奥多·罗斯福总统以来历届政府，特别是民主党政府近百年的未竟事业，结束了美国作为唯一一个没有全民医疗保障的发达国家的尴尬地位。
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奥巴马医改大大加强了对美国商业医疗保险的监管，特别是对个人和小雇主购买的医疗保险产品作了更加严格的监管要求。同时，联邦政府监管各州设立商业医疗保险交易机构，用以监管这些保险产品、提供医疗保险交易平台的举措是一种勇敢的制度创新。虽然这一机制运作的成功与否还需实践检验，但这一决定本身是非常大胆的。医改法案的通过无疑加强了联邦政府对整个医疗体系的控制，特别是对医疗保险行业的控制。但是医疗保险交易机构的设置将在州一级，所以医疗保险行业必然将在州一级继续进行利益博弈。
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但是另一方面，奥巴马医改不可避免的是政治妥协的产物，原先设计的政府公立医疗保险计划被束之高阁。虽然目前通过的法案扩大了医疗保障的范围，但是与其他发达国家相比，整个美国医疗保障体系还是分裂和不均衡的，仍然过于复杂，其重复和累赘之处也依然存在。
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此次医改着重于医疗保障体制，对医疗提供体系的变革影响有限，虽然提出了老年人联邦医保（Medicare）削减开支，但削减的额度大约只有每年联邦医保医疗费用的3.5％，对整体上降低医疗费用作用不大。而且，3000多万人进入医疗体系，他们对医疗服务的需求将得到释放，他们消费的医疗资源将使整个美国的医疗消费大大提高。笔者估计，在法案实施之后的几年中，每年可能增加全国医疗总开支达到2000亿～3000亿美元；美国医疗费用占GDP达到20％的日期可能提前到2017年，甚至更早。
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