1700805938
再造医疗：向最好的医院学管理（实践篇） 第6章 美国最大非营利民营医疗集团的改革
1700805939
1700805940
谈起医疗行业的风险时，汤姆·奈特医生回想起他带着儿子和女儿去密苏里州参加探险营的经历。其中的一项挑战活动要求他们爬上一根30英尺高的杆子，站在一个小小的平台上，然后，孩子们跃入空中，抓住距离他们大约6英尺远的一个静止不动的高空吊架。虽然孩子们身上都绑着安全绳索，但那一跳真称得上是放手一搏，是一次全凭信念的跳跃。
1700805941
1700805942
奈特认为，医院的状况也同样可怕。“我们每天都让患者凭着信念拿自己做赌注。想象一下，当护士通过静脉注射给药时，仅仅10秒钟之后，药品就会到达患者的心脏。她是否使用了正确的药品？她检查了吗？这真是太可怕了。”在电视节目中插入的原声演讲片段中，奈特这样讲道。他的工作就是要铺开安全网络，并确保它牢固有效。本章中，您将了解奈特如何重新设计医疗服务的方法，对休斯敦杂乱无序的卫理公会医院系统实现重组，引领变革。
1700805943
1700805944
汤姆·奈特在一家下辖5所医院的医疗集团中担任高级副总裁和首席质量监察官的职务。在整个职业生涯中，他一直十分关注患者安全和患者护理的质量。奈特之前曾在北卡罗来纳州温斯顿-塞勒姆的福赛思医疗集团（Forsyth）、旧金山的加州太平洋医疗中心任职，后来又在国家质量保证委员会（National Committee for Quality Assurance，NCQA）[1]这类专业机构中担任领导职务，足见他对医疗工作的热情。
1700805945
1700805946
而今，奈特将关注焦点转向医疗服务的质量上来。受到消费群体、媒体，特别是美国政府的鞭策，举国上下的医院对这类问题给予了前所未有的关注。例如，现在的医疗保险和医疗补助的支付可根据医院能力进行调整，从而减少了程序上的复杂性。
1700805947
1700805948
奈特告诉我们，具有讽刺意味的是，看起来最简单的事情常常是最难解决的。例如，众所周知，无论在医院内还是医院外，不洗手或者洗手的方法不正确会导致疾病的传播。但是，让人们在同患者接触前后洗手却是一件异常艰难的任务。不过，随着工作的进展，现在这一规则的达标率已经超过95%，休斯敦卫理公会医院可以说在洗手这件事上取得了成功，但过程十分艰难。
1700805949
1700805950
奈特说：“我们制订了一套完整的计划，将多种要素考虑进去，但洗手毕竟只是一种文化、一种习惯，这不是技术能够解决的问题，医院的领导者必须做出榜样，鼓励他人效仿，而无法通过管理手段来强制要求。”
1700805951
1700805952
他们采取的方法颇具创意，奈特将其中一种做法描述为“把领导者放在同一条船上”：如果发现任何高级领导者没有洗手或者洗手方法不当，或者在进入或离开患者护理区后使用抗菌凝胶，可以当场对其进行处罚。违反规定的人需要支付20美元的罚金。
1700805953
1700805954
追踪患者药物是美国医院中普遍存在的另一个黑洞。“随着目前技术的飞速发展，在心脏病患者通过医院大门47分钟后就可以对其进行复杂的血管成形术。于是，您可能认为在患者到达医院的那一刻我们就能了解他正在服用的药物情况，而等患者离开时能够准确告诉他以后需要服用什么药物。然而事实证明，这是美国医疗界面临的最大挑战。”
1700805955
1700805956
他解释说：“问题主要在于数量，来医院就诊的患者服用处方药的平均数量、开药医生的人数以及这一领域中缺乏协调的状况也会增加问题的难度。当患者入院后，他会与许多不同的医生多次打交道。因此，试图将所有这些信息展示在一页纸上，为每位患者开出恰当的处方，同时将患者情况按照统一标准记录下来——这是个巨大的挑战。”
1700805957
1700805958
由于文化和基础设施的进步严重滞后，大多数安全和质量改善活动正在受到阻碍。奈特为我们生动地描述了这种情况，他将医疗保健比喻为莱特兄弟的飞机“飞行者”（The Flyer），脆弱的木头结构上却安着一架波音747的引擎——这里他要表达的观点是，诊断和治疗能力的进步已经远远超过了医疗服务基础设施的水平。认识到这一点，他对卫理公会医院的运作方式进行了重组，而且，正如我们建议的那样，从技术、流程和人员3个方面开展工作。
1700805959
1700805960
诊断和治疗能力的进步已经远远超过了医疗服务基础设施的水平。
1700805961
1700805962
“过去，”他说，“质量管理人员会对工作进行评估，告诉您改善工作，等6个月过后，再来检查工作情况。”而现在并没有这么宽裕的时间。作为质量检查官，他必须直接参与工作流程，帮助人们弄清楚如何能将工作做得更好。“今天，我的工作实际上是辅助医生和所有工作人员在工作流程上进行重组。”其诀窍就是将关键的变革顺利融入医疗服务的流程之中。奈特说：“我们必须弄清楚如何将正确的工作、最简单易行的工作付诸实施。”
1700805963
1700805964
作为美国最大的非营利性民营医疗集团之一，卫理公会医院每年为60多万名患者提供医疗服务。在过去的发展历史中，医院在医疗保健领域取得了一个又一个的突破，其中包括世界首例多器官移植。多年来，卫理公会医院在《美国新闻与世界报道》的排名一直名列前茅。但是，同其他大多数主要医疗机构一样，卫理公会医院认识到，大规模的改革势在必行。
1700805965
1700805966
奈特告诉我们，卫理公会医院在重组流程时面临的主要技术性问题是“变动因素太多——太多医生和护士为太多患者开出了太多处方。另外，患者需要面临一个庞大而混乱的官僚体制，在住院4天的时间里，他们需要同大约27位临床医生和工作人员打交道。在27个人之间进行协调的复杂程度可想而知，这个问题导致医院很难及时、直接地同患者进行沟通”。
1700805967
1700805968
为缓解沟通上的瓶颈，医院努力实现对患者就医程序标准化，特别关注那些风险度高的特殊患者的信息。
1700805969
1700805970
卫理公会医院将化验和治疗的医嘱流程定为重组目标之一，这也说明了重组任务的整体复杂程度。按照惯例，重新设计工作从新技术开始。
1700805971
1700805972
多年来，医学会议上的发言人总会向听众提问最重要的医疗设备是什么。正确答案不是核磁共振成像（MRI）等高科技设备，而是最不起眼的钢笔。发言人指出，医生手中的钢笔控制着患者治疗的全过程。医生在患者的病历表上写下医嘱，于是一切都确定了。
1700805973
1700805974
而今天，这个简单的答案已经失效了。医生写医嘱时字迹潦草、做记录时漫不经心、医疗设备与诊疗程序过于复杂……种种情况都可能导致发生危险的错误。于是，奈特领导卫理医院采纳了电脑化医嘱录入系统（CPOE），这是医疗护理组织工作的一项技术创新。
1700805975
1700805976
决定应用技术方案解决问题仅仅是第一步。电脑化医嘱录入系统的引入可以消除许多安全问题，如书写或者抄录错误等。如果遇到超过药物推荐剂量或者可能发生药物相互作用的情况，系统还能自动发出警报。尽管有诸多好处，但电脑和医嘱录入系统本身也存在风险，必须将其顺利、安全地融入护理流程之中。已实现电脑化的流程需要进行重新设计，同时必须赢得医生的支持，并确保额外的安全措施落实到位，以保证医疗系统的正常运行。他们召集了一个由医生、护士、药剂师、其他护理人员和高级管理人员组成的团队，仔细研究现有的各个系统，选择可以纳入医院现行程序中的技术。此外，该团队还要考虑如何在不牺牲时效性的前提下将一些安全保障措施纳入系统。毕竟，在医生要求患者进行化验或治疗时，医嘱交付的速度往往会对患者的治疗结果产生重要的影响。最后，该团队还需要选择一台能够交付处方药物的自动售货机。
1700805977
1700805978
目前，电脑化医嘱录入系统工程正在顺利实施，但彻底完成还需要一年半的时间。现在，卫理公会医院要求将开药医嘱全部录入医院的中央数据库。地下室中的两台巨大的机器人负责将交付患者手中的每种药物都贴上条形码。
1700805979
1700805980
文件编制工作是另一个大问题，它主要受监管驱动。奈特说：“医务人员需要查看太多的信息，它们散乱地分布在病历中，因此我们担心这一过程会导致医务人员批判性思维的缺失以及对患者的观察不足。我们努力提高文件编制工作的效率，让医务人员有充足的时间和动机进行批判性思考，对患者情况进行重新评估。”
1700805981
1700805982
为此，卫理公会医院最近试点了名为“质量巡视”的创新活动，将流程变革与新技术进行结合。奈特描述道：“在这一小时里，每位护士长或者护士管理人员同一位领导或者质量监管人员一起进行巡查活动，队伍中通常还伴有其他的团队成员、医生、药剂师和个案管理员。然后，他们使用自己发明的新型电子工具，将巡查过程中收集到的信息以一种非常直观的方式总结出来。这样，护士只须扫一眼显示结果，就能了解每位患者的护理是否正确遵循了关键的质量和安全程序。”
1700805983
1700805984
奈特说：“这里有两个关键，我将较大的关键点称作护理点信息，这类信息让护士专注于此刻需要解决的问题——可能是登记一份预立指示[2]，或者是为患者拔去导尿管。护士只需看一眼，就能知道导尿管和静脉注射点滴插入的时间、规定的饮食时间，或者患者患褥疮的风险。护士可以通过简单一看了解到各种不同信息，而倘若一项一项单独确定，需要至少花30分钟的时间。”试点活动取得了积极的成效。其中一家医院已经超过6个月没有发生过一例与医院相关的三类常见感染（中心血管相关血流感染、导尿管相关尿路感染和呼吸机相关肺炎）。
1700805985
1700805986
然而，技术并不能单独工作。奈特承认，电子解决方案的确功能强大，但要想成功，必须将它“嵌入一种文化之中”。而这就需要人的工作——赢得医院全体工作人员的支持，特别是医师的支持。
[
上一页 ]
[ :1.700805937e+09 ]
[
下一页 ]