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奈特承认，电子解决方案的确功能强大，但要想成功，必须将它“嵌入一种文化之中”。
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复杂度管理
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卫理公会医院系统下辖的4家医院每年要售出将近900万剂药品，从医生开出处方开始到患者收到药物为止，全部流程需要经过大约17个步骤。鉴于这些步骤中大多数是与人相关的步骤，奈特力求在所有参与人员头脑中植入一系列安全实践行为。其中一项要求是，在高风险的时刻不能进行多重任务处理，奈特为医生和护士定义了一些高风险的时刻，同时也敦促他们根据其具体任务进一步确定需要十分专注患者程序的关键时刻。
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其次，医院的临床医生必须就指令集的准备方式达成一致，以便实现电脑化。指令集就是一些预先定义的医嘱指令，包含针对各种病情公认的治疗方法。到目前为止，他们共制定、审查并构建了大约50套指令集。据估计，到项目结束时共将制定出约400套指令集。指令集的使用有助于保证具有特定病情的患者的需求没有一项被遗忘。此外，指令集还能够对一些安全措施进行提醒，如对血栓的预防处理等。但是，每个指令集都必须符合计算机系统的结构，同时要易于修改，以便根据个别患者的需求进行调整。编写与计算机系统兼容的指令集是一项艰巨的任务，根据复杂程度的不同，有些指令集需要花费数周甚至数月的时间方能编写完成。
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“（在实施电脑化之前）必须弄清楚每一条书面指令如何输入、传输和执行，”奈特说，“电子技术要改变这个流程。因此您基本上是将药物从医生头脑中产生到最终交付至患者手上的过程进行彩排。同时，要思考这些不同的步骤是什么、哪些步骤必须进行重组、哪些负面影响必须予以解决。”
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幸运的是，大多数医务人员乐于提供帮助。奈特指出：“医疗领域有一个优点，那就是我们大多数的从业者选择这个行业是为了做好事，而不仅仅是为赚钱。他们心中都希望给予患者更好的医疗服务，这一共识有助于大家通力合作，因为变革过程将涉及每一个人。您必须找到一种方法，让人人都觉得自己正在为医疗事业做贡献。”
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电脑化医嘱录入系统旨在简化给药过程中的“5个正确”要求，即患者正确、药物正确、途径正确、剂量正确、时间正确。这一系统的目的是减少人为错误的发生概率，但它也会带来另一个层面的风险，即电脑错误。
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在引进任何新技术对原来的流程进行重新设计时，人们难免会产生紧张情绪。工作人员在引领变革过程中的鼎力合作对缓解这种紧张情绪大有帮助。但是，倘若新技术本身不奏效，这种紧张情绪则会愈演愈烈，直至火山爆发。
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为尽量减少这种风险，卫理公会医院往往进行“故障形式与结果分析”，力求尽早发现现有的或者潜在的问题。通过分析，他们能够发现在改革进程中出现的重大问题，特别是临床医生操作电脑化医嘱录入系统的难度。例如，研究人员发现，追加开药需要31个步骤方能完成，而当医生追加开出一种之前中断供应的药物时，系统则不承认这是一个有效的命令。研究团队通过对流程的分析，找出了29个问题，然后创建了一个只需23个步骤的新雏形，解决了追加开药的问题。
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电子技术让医生们为之喝彩，当整体系统没有任何漏洞与错误时，医生们对电脑化医嘱录入系统的结果十分满意。但是，我们需要提醒他们，不能对电脑化医嘱录入系统过于信任，因为自动化可能导致许多问题的发生。例如，当一位医生在系统嵌入的参数之外键入某种处方药时，医生的电脑屏幕上就会闪烁警告提示。如果系统灵敏度设置为高级，则在没有出现任何错误结果、临床决策十分恰当时也可能出现警告提示。
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除了这种恼人的情况以外，虚假的警告提示还会滋生一种危险的情绪，我们将之称为“警报疲劳”。由于警告提示常常没有意义，医生和护士慢慢开始对警示灯不予理会，而当真正的危险来临时，就会发生灾难性的后果。
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不过，还有另一种倾向，那就是对新技术过分依赖。有时候，临床医生会放松警惕，认为若有什么不妥，电脑会自动发出警告。或者他们看到药品包装上有条形码，就认为该药品已经经过了严格的检查。由此可见，自动化也可能使错误产生的影响倍增。
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[1]国家质量保证委员会是一个提供认证服务的非营利性组织。除了医疗质量指标的衡量是审核的要素外，NCQA还衡量医生的信誉、成员的权利和责任，并负责病历文件的管理。目前NCQA评价了超过300家医疗机构，但由于有关规定的限制，NCQA的适用范围有限，不超过美国被保险人总数的20%。——译者注
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[2]有时候称为“生前遗嘱”。预立指示是一份法律文件，会在您生病并无法做出医疗决定或传达您的决定时（例如，病人已昏迷），告诉医生您想要何种护理（以及不要何种护理）。当您入院时，医院的职员通常会问您是否有预立指示。每个州有关预立指示的法律各有不同。您应该了解所在州的法律。如果您有预立指示，务必确定您的家人和医生也有一份，并知道您的意愿。——译者注
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再造医疗：向最好的医院学管理（实践篇） 培养一种安全文化
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“无论是否使用电脑技术，给药过程都是一项高风险的工作，”奈特说，“倘若电脑编程的流程有缺陷，它会以不可思议的速度和确定性犯错误，因此一定不能彻底依赖电脑。”奈特的部分工作就是将这个道理融入临床医生的行为之中。为了向大家讲述这个道理，他总结出了以下4项原则，力求营建一种真正安全的文化：
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➣注意观察。应时刻观察周围环境，尽早发现潜在的安全隐患。
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➣不断沟通。应从纵向和横向两个层面与您的同事与助手进行沟通（如有必要，要进行反复沟通），让大家都知道别人在做什么，共同努力，保证患者安全。
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➣专心致志。应集中注意力，专注目前正在做的工作，特别是高风险的工作，避免分心。
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➣不要放弃您的助手。应一如既往地为您的临床团队提供支持，因为医疗干预的成功需要团队合作。
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奈特指出，这4项规则与人们的直觉相悖，与人们的日常行为方式完全相反。“我们往往习惯于多任务工作，很少专注某一项工作，”他说，“我们在纵向和横向两个层面的沟通都很差劲。我们对周围的环境变得麻木，而且我们往往不愿意和他人合作。”
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在其中一家医院中，人们以一种独特的方式将这4条原则付诸行动。每位经理为医院的每个部门（临床和非临床部门都涵盖在内）任命一名安全指导人员。这些安全指导人员从一线员工中选出，他们同主管一起工作，发现并处理安全风险。一些问题可以在工作一线直接解决，另一些问题则关乎整个体系，需要系统性的解决方案。卫理公会医院体系每个月会为这些安全指导人员和主管召开会议，分享他们的工作成果。
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