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正当我们展望医疗技术崛起之时，很有可能，ICD并非故意产生的后果，也有可能在一系列产品中发生。即使在植入时能就最后是否关掉ICD进行讨论，但讨论得这么早，并不一定就能反映出病人只有几天好活或几周好活时的实际感觉，也不一定就能反映出病人陷入昏迷或脑死亡状态时，亲人处于迫不得已的状态下可能做出的决定。就连医生对能与身体自然功能协调一致的植入式小电器的态度都很不一样。这个事实本身就说明，病人和技术之间的界限已经模糊起来。如果我们相信，只要这些装置横亘在我们和死亡之间，那我们就肯定会对之产生很深的感情，也会反射性地抵触消解这种界限的努力。
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随着人工心脏和心脏辅助装置的科学迅速推进，即使更激进的解决方案，现在也在调研之中。再过几十年，就连自成一体的全人工心脏都有可能过时，因为到了那时，科学家会发明一种纳米技术来解决心脏衰竭问题。一个可能的场面是，可以对几百万纳米机器人进行编程，令其行使心脏功能，给全身的红细胞供氧，并移除、去除二氧化碳和其他废料。这些软体机器人甚至可以进行自动推进编程。也就是说，它们可以实现自我推动，穿过血流，完全终结对心脏的需要。这种特效疗法可能会把生命延长数年或数十年也未可知，但技术最终还是会遇到人类生命期限的最终限度。很可能会有这样一个时候出现：病人极度衰老，身患其他毁灭性的疾病。这时，纳米机器人虽然能使他们活下去，但他们却活得非常痛苦。解决这类问题的科学家们就会有能力关掉这些纳米机器人，但到了这时，我们又会发现自己要面临是否“关掉”软体机器人的道德困惑。
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但是，让我们考虑一下，我们今天还活着的人很可能面临的可能性吧。这么假定还是相当理智的，即许多人最后总会植入某种装置，为他们执行某种非常重要的身体功能。无论这种装置是人工器官、多种心脏辅助器之一，还是神经移植，当我们习惯了这些装置，它们就会为我们创造出一种“新常态”，而我们的身份感也可能扩大，把我们的装置也囊括进来。这种新常态对许多人来说，将意味着他们的生活没有植入体的帮助，就不可能长久。我们才刚刚开始习惯这样一种想法，即当病人脑死亡时，可以把外部的生命支持机关掉，把内部“身体部分”关掉，感觉像杀人，而要求把植入装置关掉，似乎更像自杀。正当我们忙着拥抱人工植入体的生命给予和生命延长效益时，我们却给我们（以及我们的亲人）造成了今后要做决定会感到非常困难的局面。
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近年来，已在努力解决关机问题并努力为面对不治之症病人提出要求的那些医生，确立了一些指导原则。美国心脏协会、美国心脏病学院和心律学会，曾于2008年发布了《心律异常装置疗法大纲》。理查德·泽尔纳（Richard Zellner）领导的团队曾为撰文而研究了这个大纲，该文于2009年在《循环：心律失常和电生理学》杂志上发表。他们注意到，尽管撤销生命维持性治疗“有违”医生训练和价值观，但该大纲却清楚地说明，把垂死病人的起搏器或ICD关闭，“不应视为医生协助自杀或安乐死”。大纲强调了病人自主原则，这是现代医疗伦理中的一个核心概念。这个原则主张，医生应该首先尊重病人的意愿，如果病人根据道德理由拒绝这么做，他们必须把病人转介给另一个可以这么做的医生。几位作者还引证了医生兼方济会教士丹尼尔·P.萨尔马西的文字，因为他写了一篇很有影响的文章：《在你体内、体外：生物技术、本体论和伦理学》。
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萨尔马西的论点是，构成“替换”疗法（如取代病人原生心脏功能的生物心脏移植）的医疗技术和“替代性”疗法（如并不能治疗所患疾病，而只是在启动之后，能够强加某种人工功能的心脏起搏器）之间，有着清晰的伦理界限。萨尔马西很清楚地把人工移植物确定为替代性疗法，从伦理角度讲，只要病人提出要求，就可以关掉。他并不像医生和病人那样，很清楚地把该技术存在于体内（如植入式装置）还是体外（如洗肾机）区别开来。对萨尔马西来说，替代性疗法都是人工干预方式，是不可能治愈所患疾病的。与临终病人中断人工生命支持疗法有关的规定，其实都是一样的，无论该疗法是人工呼吸器还是植入式电子装置。他指出，当临终病人要求中断生命支持，或当病人的痛苦超出了技术的效益，这两种情况下是否应该中断生命支持，已经是很确定的了。问题是，在现实世界里，无论医生还是病人，都不大可能读过萨尔马西的文章，也不大可能领会他描述的那种含义。他承认，就像以上戈尔德斯坦因等人所论证的那样：“根据伦理学的逻辑似乎等量齐观的问题，却在心理层面上仍让病人和医生感到不一样。”
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尽管萨尔马西的观点很有道理，但他把能够在某些情况下，按照伦理标准关掉的人工植入物和要干扰就会不符合伦理标准的生物植入物之间，重要地区别开来。生物植入物不是人工技术，而电子植入物却是人工技术，对这一点，并非人人都很清楚。而他对为什么老人或永久残疾者虽未处于“积极”的垂死状态，却因只想死而后已而要求关掉植入物这种问题，也未加以处理。而现在，也只不过才过了几年，医疗技术就已经准备模糊萨尔马西的有机（无机）界限了。
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为了进一步向生物—人工界限挑战，科学家们正在研究工程器官，因其能把人工部件与人体生物细胞整合。这一点，我将在下面一章讨论。正在设计的植入式装置，将会更容易与身体整合，也更难归类为有机或无机。除此之外，并非人人在心理上都持有生物伦理学家对植入式装置所持的那种冷静的观点。人们对无论自己还是他人的身体，都怀有很深的感情，他们害怕死亡，有时感情冲动，无法决定是否关闭失去生活能力的亲人的生命维持系统。如果要“放弃”一位奄奄一息的病人，承认“失败”的话，即使受过高等教育的医生，感情也会变得复杂起来。根深蒂固的心理和文化现象，要想和当今科学发展的速度匹配而发生变化，那是不太可能的。
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总有一天，这个时候会不可避免地到来。这时，我们要死了，我们的植入物很可能使我们的逝去变得复杂化。在可见的未来，何时关掉植入物的决定也不大可能变得更为容易。即使在今天，医生也觉得很难预料，一个病重的人还残留着多少生命。而如果我们不与之开始一场关于关机的谈话——那这样的谈话就永远也不可能发生。但是，更大的那场谈话——那场关于如何理解我们“自己”既有生物性又有人工性的谈话，只是刚刚开始。
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(1)1磅≈0.454千克。
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(2)在美国的医疗体系中，执业护士（nurse practitionet）要比护士接受更多的医学训练，可以诊疗患者。
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(3)卡伦·安·昆伦（Karen Ann Quinlan）和特丽·夏沃（Terri Schiavo），是两例植物人事件，亲人要求结束其生命，引发了广泛的讨论。
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(4)婴儿潮（baby boom）：指“二战”后美国从1946年至1964年，新增了7800万婴儿。
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(5)源自美国作家约瑟夫·海勒的小说《第二十二条军规》。根据“第二十二条军规”，只有疯子才能获准免于飞行，但必须由疯子本人提出申请。同时又规定，只要能意识到飞行有危险而提出免飞申请的，都是头脑清醒者，应继续执行飞行任务。
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超越人类 第三章 战胜肾病、肺病、肝病的比赛
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光看弗兰克·鲍尔斯的外表，难以猜出他与慢性肾病进行过怎样的斗争。弗兰克看上去很年轻，但已60岁了，有3个已成年的孩子。他需要每周三次、每次三个半小时，接通一个洗肾器。他的自然肾功能已降至5%，如果没有洗肾器，他就会死，因为他的肾脏再也无法从他的血液中把积累的毒素过滤掉。弗兰克患的是终末期慢性肾脏病，又称ESRD。作为一个非裔美国人，他患ESRD的可能性是普通人的三倍。而他的家庭中，肾脏病已经摧残了兄弟姐妹中的两个和一个表亲。他很担忧他的3个孩子和12个孙子、孙女，为了他们，他参加了一项关于遗传学和肾病的全球性研究。
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弗兰克一向都坚持过一种健康而积极的生活。即使如此，48岁时，他的肾脏就已经开始衰竭。虽然没有痛感，但他感到头晕目眩、迷失方向、无精打采。于是，他的医生便给他做了肾脏检查。他的尿检中发现了蛋白质，这明确无误地表明，他的肾脏在衰竭。即使经过三次活体组织切片，以及一次次的检查，他的医生也始终没有查明原因是什么。他们开的处方是特别的食谱、增加饮水量，并以类固醇药物泼尼松进行治疗。这些措施管用了几年，但到1996年，他的肾功能终于崩溃了。他的医生开处方建议他洗肾，于是，弗兰克上了肾脏移植等待名单。
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他为了等一个新肾，一等就是37个月。在这37个月中，他的健康状况惊人地变差。他几乎完全停止了排尿，结果开始有大量尿液储存。他的医生向他保证，一旦有了新肾，他就会焕然一新。但首先，他们得尽量找到基因上能够搭配的新肾——每年都有成千上万的人在等待这样的新肾中死去。幸运的是，他找到了一个很适合的肾脏。于是，弗兰克进行了移植手术。
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弗兰克还在手术中，新肾就开始发挥作用了。当外科医生把最后一根血管接在肾脏上时，他立刻开始排尿了。他醒来时第一句话便是：“我感到年轻了20岁。那时候，我能工作、度假，能远足、锻炼身体。这感觉简直就像奇迹。”接下来的13年中，弗兰克每天都能尝到甜头，但最终还是遇到了器官移植的限度问题。新肾失效，他再度陷入重病之中。
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到了2013年1月，他的体液潴留达到极点，体重达到456磅(1)。据他形容，这种体验“非常难受”。肾脏无法排除的液体令他体重翻倍。住院后，医生说，他的病属于不治之症。家人都被召集到医院，准备跟他告别。尽管诊断结果很恐怖，但医生都不愿意放弃他，还是在他腹股沟插了导尿管，以便为他洗肾。令大家都吃惊的是，洗肾效果超过了预期。于是，他很快就排出了大量积液，身体恢复到正常体重226磅(2)，他大大地松了一口气。
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自从那时开始，弗兰克每周都有三次要接通洗肾机。洗肾机把他的精力耗尽，每做一次之后，他回家后只能爬上床。有时日子不错，有时日子却很糟，这时的他已无精打采、体力不支。他也知道，他是靠借来的时间活着的。影响洗肾者的还有一个复杂的因素，现已成为一个重大的问题，就是医生不得不在洗肾病人的血液中移植一个“嫁接物”，以便让血液流过一根管子，经洗肾机过滤，移除毒素和积液，然后流回身体。弗兰克现已移植了多个“嫁接物”，每一个工作一段时间后就会堵塞或失效，原因是用作通道的血管已经崩溃。洗肾多年之后，医生告诉他已经没有可以用来工作的血管了。弗兰克非常清楚地知道，总有一天，他不会再有供插管用的血管了。
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在11月寒冷的一天，我在弗兰克妻子装饰得很美、很舒适的联排别墅中跟他见面。那时，我忍不住想，像他这样明显充满生命力的人，却处于如此可怕的窘境，是多么不公平啊。很明显，他的孩子和孙子、孙女是他生命的焦点，而他却担忧他们每个人都有患上肾脏衰竭症的可能。我想问他接下来怎么办，但我犹豫不决。若再移植一个肾脏，他很可能再活十来年，但他会再考虑接受外科手术、抑制免疫系统，以及经历伴随而来的所有医疗管理的折磨吗？
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他承认：“关于再做移植一事，我还没跟医生谈过。”除了ESRD之外，他现在还患有瘀血性心脏衰竭。不做手术，他可能活不下来。他还担忧，随着年龄的变大，免疫系统抑制不知会对他有何影响。他已经到了这样一个阶段，无论哪种选择，都有潜在风险，甚至都不能拥有一种可接受的生活质量。“那移植人工肾脏呢？”我问他，“假如你有途径，你愿意试一试吗？”他想了一分钟后说：“可以呀，如果有这种选择的话，我愿意为了我的孩子和孙子，做一个试验用的天竺鼠。”
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如上所述，非裔美国人相较于其他少数族群，患上终末期肾脏病要容易得多。尽管原因尚不太明确，但很明显的是，这个问题与基因和像糖尿病这样的主要风险因素有关。大多数转介做洗肾的病人，都患有多年的慢性肾脏病，他们的自然肾功能已下降到正常情况的10%～15%。正如弗兰克的故事说明的那样，洗肾可延长生命，但非常耗时，副作用也很糟糕。而且，随着时间的推移，还有多个“嫁接物”的反复失灵和并发症的风险。除此之外，尽管洗肾能够为病人赢得一点儿时间，但所患的肾脏病会继续发展，而如果不移植器官，这个病终将是致命的。
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