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几年以后，足够的数据显示，t-PA能够在绝大多数患者身上快速地溶解血栓，因此，由众多心脏病学方面的医学专家组成的FDA顾问小组决定衡量这些证据，考虑是否批准t-PA的正式应用。1987年上午的听证会评审的是链激酶（streptokinase）的上市许可，这是一种来源于链球菌的廉价溶栓药，它已经出现了近十年。在大部分意大利医院的支持下，一场有12000名患者参加的大型试验得以实施，并显示出链激酶可以有效地挽救患者的生命。相比不使用任何溶栓治疗的患者组，使用该药的死亡率下降了大约20％。静脉注射链激酶这一针对心脏病发作患者救治的应用申请，得到顾问小组全体的一致通过。下午，轮到t-PA申请的评审，与链激酶申请不同的是，针对t-PA的研究只有替代终点的数据。这些研究显示t-PA在溶解血栓和恢复血流等方面的效果都大大优于链激酶，而约翰霍普金斯大学的一项小型试验更进一步，证明了相较于安慰剂组，接受t-PA注射的患者其心脏功能恢复更佳。但没有数据直接说明t-PA可以有效挽救性命，因此，顾问小组拒绝了t-PA的申请。
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t-PA拒申之后发生的事情让我终生难忘。评审会议在一个宽大的会堂举行。当时还没有移动电话，在会堂的后方有几部投币式的公用电话，我听到好几个股票经纪人此起彼伏地对着话筒大喊——卖出基因泰克的股票！基因泰克公司（Genentech）是t-PA的制造商。《华尔街日报》后来刊出一篇评论文章，名为《食古不化委员会》（The Flat Earth Committee）。在这篇报道中，一家凭借技术创新而成立的生物科技企业，其研发出来的基因改造产品t-PA，因为替代终点数据不可被接受而功亏一篑。
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最后，在大力度的游说下，加上更多有效防止充血性心力衰竭的相关证据被提交，t-PA终于在次年争取到了FDA的批准。但是它的每剂价格高达2200美元，而链激酶则只需要300美元，费用悬殊，且不存在相应的疗效比对数据——这需要通过循证医学实验加以论证，而显著的统计差异是其关键。t-PA的疗效证据由后续的一个欧洲试验提供，那次试验直接比较t-PA和链激酶，但二者在患者生存率上却没有表现出显著的差异。医生们感到疑惑，更快速和更有效地溶解血栓是否真的能够帮助到患者？可能在t-PA的效用结束后血块又再次开始堆叠，可能链激酶除了溶栓之外还有其他的益处未被发现，又可能t-PA的使用量不足或者使用方法有误。治疗突发心脏病的医生和医学专家都感到相当的困扰，为什么t-PA的溶栓效果极佳但最终的疗效却平平无奇？这让人产生困惑，而无需困惑的是：除非有明确的证据显示t-PA可以更好地拯救患者，否则它不会被优先使用。
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直到1990年，一场代号为GUSTO的t-PA大型试验提上了日程，当先导研究给出了正面反馈之后，横跨二十个国家的41000名突发心脏病患者被列入试验，这个试验1991年开始，至1993年结束。这在当时是美国所组织和发起的最大型的临床试验。试验采用直接终点的数据，考察突发心脏病患者在接受治疗后三十天内的死亡／存活的比率。试验结果显示，t-PA的疗效优于链激酶15％，死亡率由链激酶组的7.3％降低至t-PA组的6.3％。这意味着在每100位患者中，有一位，较之使用链激酶，他使用t-PA的疗效更佳。唯一的难题是如何区分出这些能够对t-PA产生特殊反应的人群。在GUSTO试验中我们没有找到这个问题的答案，到了今天依然没有。
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数年前，我有一位在克利夫兰临床医院（Cleveland Clinic）工作的医生同事，他在年度身体检查中发现其前列腺特异抗原（PSA）的验血结果出现异常。确定检查结果无误后，他决定接受前列腺活组织检查，以进一步确认PSA数值的上升是不是由前列腺癌所引致。这并不是一项简单的手术程序：医生将用一根医用导管从生殖器的前端插入，穿过阴茎，然后用一把叫做活组织检查刀的微型钳状工具在前列腺处切取多份体积极小的前列腺组织（伴随着剧痛），以用于癌细胞的检查。结果出来之后，没有发现癌细胞的存在证据（“假阳性”的PSA），但我的这位同事还需要在来年中每隔六个月接受一次上述检查手术，以确保没有任何前列腺癌细胞成为漏网之鱼。美国国内每年有1/250000的男性被告知假阳性的PSA结果，并将在接下来的几年内接受多次前列腺活体检查，我的这位同事只是其中之一。而在美国，每年进行PSA测查的男性有三千万人。
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理查德·埃布林医生（Dr. Richard Ablin）现在是亚利桑那大学的一位病理学家，他在1970年发明了PSA。四十年后，他在《纽约时报》上发表了一篇专栏文章，《关于前列腺的大错误》（The Great Prostate Mistake），文章写道：“PSA测试的流行引发了一场劳民伤财的公众健康灾难。”我从未见过哪个临床测试的发明者会宣称自己的发明是某场公众健康灾难的元凶。众所周知，发明者往往会无限度地为其发明背书，而非相反。那么埃布林为什么要发出这样的公众健康警告呢？
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前列腺癌在男性身上极为常见，其中15％以上的患者会被确诊。但是在全部男性人口中实际上只有3％会由于前列腺癌而死亡。所以大多数情况下患者罹患的只是非致死性前列腺癌，但是即便如此，他们只要一旦确诊，接下来的惯常治疗措施都是手术切除前列腺，然后再进行放射性治疗以及其他的癌组织摘除程序。仅仅PSA测试一项就已经耗费全美国每年30亿美元的医疗支出——以及数十亿计林林总总的后续费用：活组织检查、手术切除、进一步的治疗以及由于手术并发症而产生的费用，例如小便失禁或阳痿。埃布林在其文章的最后呼吁道：“医学界必须面对现实，停止滥用PSA筛查。这么做是为了节省数十亿美元的无谓支出，并解救数百万男士，免除他们继续接受那些多余而且有害的治疗。”
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尽管如此，为了对癌症进行早期检测而推行的大规模筛查，却是美国医疗健康系统中广受认可的惯常做法。最近的健康建议是所有年龄超过五十岁的男性都应该每年做一次PSA检查。而虽然近期出现了一些公开争议，但针对女性的健康建议仍然是年龄40岁以上就应该每年做一次乳房X光检查。每一位50岁的中年人都应该做一次结肠镜检查，并在此后每五年复检一次。就像循证医学中的“一刀切”问题那样，我们每个人的生物构成和环境暴露条件千差万别，医学界怎么能够一概而论所有人的健康状况，认定千人一面而不加区别？
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相对于男性的PSA筛查，女性需要做的是利用乳房造影术来进行的乳腺癌筛检。这种筛检方法，它的代价高低和假阳性结果的概率大小随年龄而分段。介于40到49岁的每1000位施行乳房造影术的女性中，98人（约10％）会得到假阳性的造影结果，60至200人（不定区间源于多个研究之间参与者的人数差异）将经受非必要的活组织检查，84人不得不经受额外的成像检查，常见的是磁共振成像或超声成像。每2000位参加筛检的女性中，仅有1位是由于参与了检查而免除因乳腺癌所致的死亡。在生命的最后几十年，这些比率数字不会发生太大变化。就算是70至79岁的年龄组，假阳性造影结果的发生率也是69/1000，额外的成像检查发生率是64/1000。过度诊断的事实确凿无疑，由此将产生多余的切除手术、化学治疗和放射性治疗；在40至49岁年龄段，过度诊断率为每千人1％到5％；而50至59岁年龄段，是每千人1％到7％。
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大规模筛查反映了人口医学不顾个体间的异质差别，一味倡导非必要的医学测试和手术治疗的事实。除了制造了许多假阳性结果的数据之外，异常的乳房造影结果还会对那些不幸女性及其家人造成严重的情绪困扰，这些无谓的精神负担对当事人造成的负面影响，难以估量。
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回到2003年，两位英国医生，尼古拉斯·瓦尔德（Nicholas Wald）和马尔科姆·劳（Malcolm Law）发表了一份关于“多成分药丸”的论文。一颗药丸包含6种药物：用于降低低密度脂蛋白的低剂量抑制剂；三种血压药物，剂量分别是各自单独使用时的一半；叶酸（维生素B）；低剂量的阿司匹林。瓦尔德和劳一同宣称，只要每一位55岁以上的人都服用这种多成分药丸，那么冠心病发病率将会下降88％，而中风则会减少80％。报告中还有一条引人注目的功效宣言：“它的安全性受到认可，如果广泛应用，较之其他任何单一干预措施，将会在西方世界的疾控预防领域产生更巨大的影响。”这份涉及多方利益的主张未经任何验证，充斥着纯理论的判断，它在医学圈中引起了巨大的争议。此外，建议某个岁数以上的所有人都服用一种包含6种成分的药物，这听起来让人感到相当诡异。
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这个多成分的概念或许可以让人联想到氟化物在食用水供应中的投放，后者是美国在1945年启动的大面积公共卫生工程，在总体上减少了15％的龋齿（蛀牙）发病率。虽然如此，全世界许多地方都存在着从未平息的反对声浪，这些反对者认为，食用水氟化关乎道德考量：这样的基础工程看起来就像是在强迫公众无条件地服用某种药物。当前，唯一已知的食水氟化副作用是氟斑牙，这是一种在牙齿上出现小块白斑的疾病。这看似无关紧要，但要是由于疏忽而使得水中含氟过度，牙齿将发生严重变质。这里的问题是，如果管理合理、操作得当，那么食水氟化的措施就既可以有效防龋，又不至于产生负面作用，取得适度平衡。但这些和多成分药丸有什么关系？
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在瓦尔德和劳的宣告公布几年之后，多成分药丸终于量产，但是产地位于印度，因为这样一种药物不太可能在传统的制药大厂生产。临床试验在2010年提上日程，所以现在还需要几年的时间来求证这种新的人口医学策略是否有其宣称的那么神奇。或许强制施行和实行药品费用减免能够有助于提升新药的认可度，尤其是在一个服用和购买多成分药品极不流行的国家，这些措施似乎更为必要。美国可能就是这样一个国家，这里只有50％的患者真正遵循医嘱，完全按照医生开具的处方单来定时定量地买药和吃药，而即便如此，美国人民的药费支出依然是高不见顶。
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如果真能成功推行，我们可能在某一天就像接受食水氟化工程那样接受复方药丸，每日食用，全民食用。（现在已经有充分的证据显示，我们的食水供应业已含有多种处方药物。）但是，把多种药物封装到一个胶囊中，剂量特殊而又固定，这种意图一劳永逸的想法显然与个体医疗的理念南辕北辙。这种做法不顾实际存在的个体差异，拒绝为每个个体的具体情况制定预防措施或者治疗方案，让每个人都服用明知带有副作用的多种药物，不仅药物可能会对不同的人产生不同的副作用，而且药物之间的交互作用也可能导致人体出现难以预料的不适症状。推广多成分药丸的方案不会尝试去关注那些针对个人的直接预防措施或为其量身定制的治疗方案，相反，它只着眼于群体层次上才能展现出来的正面效果，这就和其他基于大众的医学取向一样，面临着各种循证医学体系下的制度流弊。
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还有一点值得注意，这些基于大众的医学调查问题再多，它们至少全都遵照医学研究中第一流范式的指导，严格的操作和严密的设计一样不少。而消费者获取信息的典型途径则让人更为忧心：各式各样小型的观察研究，要么刊发于不为人知的期刊，要么来自道听途说的奇闻轶事，没有控制组、没有随机化，也没有衡量结果质量的明确标准。举例来说，一个研究中，实验组是两百个食用了两年维生素E的人，而控制组是另外两百个声称自己平时没有食用维生素E的人，前一个群体中患心脏病的人较少，因此这个研究下结论说维生素E有助于预防心脏病。这样下来，即便是非常大规模的观察研究也可能把我们引入歧途。一项询问了87245名护士的问卷显示，服食维生素E能够有效预防心脏病，降低30％-40％的患病风险。另一项5133名男士参与并持续十四年的研究也得出了相同的结论。但是，一旦维生素E的故事遭遇接连几个使用随机化、设置安慰剂控制组并具备双盲实验的试验时，观察研究所宣称的预防功能即时烟消云散。实际上，在其中一个有10000名患者参与的试验中，服用维生素E组的参与者反而显示出高于控制组21％的心脏病患病风险，让人倍感意外。
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观察研究的误导不止一次。其中一个令人印象最为深刻的错误涉及针对女性的激素替代疗法（hormone replacement），这种疗法曾经以预防心脏病的名义风靡了数十年。制造激素替代药剂的主要厂商通过在医学期刊上的代笔文章宣传和普及这种治疗手段。而当随机化试验终于施行的时候，药厂的推荐和宣传马上成为了无稽之谈。妇女健康协会（Women’s Health Initiative）的试验征集了超过16000名健康的绝经女性，比较使用雌性激素配合孕激素的实验组和使用安慰剂的控制组，发现实验组女性罹患乳腺癌、心脏病和心脏病发作、中风以及高风险血栓的几率显著高于控制组——这些代价远远盖过了激素替代疗法的益处，如降低结肠癌和髋骨折的风险。比对结果如此负面，以至于试验被提早叫停——原本15年的研究在启动五六年后结束。但是这个试验在2011年又发布了一批新的分析结果，宣称激素替代疗法的疗效差异受制于女性初次接受治疗的年龄，令人倍感混乱。
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现在任职于斯坦福大学的约翰·约阿尼迪斯（John Ioannidis）2005年在《PLoS医学》期刊上发表了一篇文章——《为何大多数公开登载的研究发现都是错误的》（Why Most Published Research Findings Are False），为医学界送来一阵学术寒战。他的结论和本书的回顾和评论不谋而合：
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一、研究规模越小，研究发现的准确度就越低；
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二、药物或疗法的效应越小，研究发现的准确度就越低；
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三、与研究有关的利益纠葛越复杂，研究发现的准确度就越低；
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四、研究领域越热门（更多科学家队伍投身其中），研究发现的准确度就越低。
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近似的论调来自《纽约客》乔纳·莱勒（Jonah Lehrer）的一篇短这《真相逐渐消逝》（The Truth Wears Off）。科学领域中存在的重大问题是试验的重复：初次研究后的重复性实验会出现令人惊异的“趋中回归”现象（俗称“胜者的诅咒”）；研究者的期望效应；研究成果的发表偏见（只发表符合研究预期的阳性结果）。这些问题让莱勒得出结论：“即使一个假设能够被证明，这也并不代表它就是正确的。”
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