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1700862950 我不想过于消极,但是在对待任何新数据时,消费者的正确态度都应该是质疑,而不是简单的接受。不像我们的法律系统,被告在认定有罪之前都会被认为是清白的,新的科学数据或医学数据必须驳斥和超越所谓的“虚无假设”。换言之,由于默认研究假设中的预期疗效是无效的或不存在的,所以实验数据所表明的趋势必须绝对占优,才能得出使人彻底信服的证据,从而推翻默认的虚无假设。我发明了一个术语“无用文献”(litter-ature),意思是太多的医学文献(literature)充斥着误导性或假阳性的发现。统计显示,现有的3800万份公开发表的论文中,被他人引用超过两百次的仅有0.5%,而有一半的论文从未被引用,甚至在采用过往研究来做合并分析(pooled analysis)的时候,许多与待分析主题有关的论文都被排除在外。这就是我说文献(及无用文献)数量泛滥的原因。
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1700862952 所有这些问题都可以分别在商品名为Zetia和Vytorin的药品案例中窥见一斑。Zetia的有效成分是依替米贝(ezetimibe),而Vytorin的有效成分为添加辛伐他汀(simvastatin)的依替米贝。这些处方药有助于降低血液中的低密度脂蛋白水平。依替米贝在2002年获得许可,这一许可基于小规模(但随机化)的研究,研究中衡量的是替代终点数据(低密度脂蛋白相比下降了19%),而非直接终点指标如患病率或死亡率的减少。在给予上市许可时,FDA的假定是:无论通过何种途径,低密度脂蛋白的降低都会是有益于患者的事情。显示药物是否具有实际疗效的关键试验(以“改善”[IMPROVEIT]作为试验代号)迟迟没有开启,现在看来,完成时间最早也要拖至2012年。.同时,2008年开始陆续有小规模的随机化研究得出否定性的结果,依替米贝无法缓解动脉斑块的堆积,此外,甚至还有迹象表明这种药物与恶性肿瘤的促发机制存在关联。媒体的报道充满恐慌的语调,彼此之间矛盾重重,而接受来自药品制造商巨额资金援助的专业组织,如美国心脏病学学会(American College of Cardiology)和美国心脏协会(American Heart Association),则径直宣告依替米贝是安全的药物。借此,该药在美国国内的年度销售达到50亿美元。
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1700862954 我们该要怎么逃离这个困局?更好的研究可以给出部分的回答,但还不够。我们需要针对个体而非群体的实验数据。值得庆幸的是,人们获取这类数据的能力正在急速提升,一个新的医学时代即将来临:合适的药物,适当的剂量,针对确实需要医治的患者提供量身定制的筛查项目,正确的医生,以及合理的医疗支出。医疗服务作为一种常见的商品,其质量却一直不尽如人意。现在我们来看看怎样可以扭转这个局面。
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1700862959 颠覆医疗:大数据时代的个人健康革命 [:1700862421]
1700862960 颠覆医疗:大数据时代的个人健康革命 第三章 消费者的权力崛起?
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1700862962 ——点击与骗局
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1700862964 在悠长的医学史中,创新处处可见,从听诊器、X光照片到磁共振成像和机器人技术。医生拥抱每一次的技术进步,并将其用于改善对患者的诊疗和照护。而最近的迹象显示,医学的临床实践领域将会被彻底地革新,一股前所未有的创新力量正在汹涌而来:互联网。
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1700862966 ——帕梅拉·哈茨班德(Pamela Hartzband)和杰若·古柏曼(Jerome Groopman)《新英格兰医学杂志》
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1700862968 在这个星球上,人类数量超过了70亿。
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1700862970 我们有300万名医生;
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1700862972 数以万计的医院;
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1700862974 6000款处方药,4000种诊疗程序与外科手术;
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1700862976 无数的补充剂、草药和替代疗法;
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1700862978 谁知道这是何,何时、何地、为何以及如何?
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1700862980 一位58岁的举止外向、身材瘦削、思维敏锐的投资家从佛罗里达远道而来,向我咨询,他的到来让我感到些许意外。前一年的情人节,他太太送给他一份礼物——一次CT心脏扫描。她在广播与高速路牌的广告中获知了这种医疗服务的宣传。当时这项服务还针对情人节特别推出100美元的优惠套餐。
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1700862982 但此前她的丈夫并无任何心脏病的症状,没有服用任何药物,每周至少打两场高尔夫球。可是他还是接受了太太的建议,择日去拆开那份礼物——他在一个椭圆形的机器里待了30到40分钟,直到完成了心脏扫描程序。
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1700862984 医生告诉他,他的钙质指数高达710,需要尽快再做一次冠状动脉造影(相当于是冠状动脉的血流动态图,用于显示冠脉的解剖形态以及可能存在的堵塞)。他依照吩咐做了检查,并发现三分之二的心脏动脉中存在多处阻塞。佛罗里达的心内科医生为他植入了5个支架(没有做压力测试,也没有其他支持植入支架必要性的症状证据),并在手术后为他安排了药物治疗:立普妥、β-受体阻滞剂、阿司匹林和波立维。
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1700862986 现在,手术完成的四个月后,这名患者来到我的办公室,状态相当差。他显得忧心忡忡,害怕要是身上其中一个支架发生栓塞,他随时就有可能发生心脏病。他感到极为疲累,肌肉酸痛,这些症状让他心神不宁,既无法继续玩高尔夫球,又无法进行其他惯常的锻炼。他抱怨自己越来越抑郁,性生活越不和谐。一度健康硬朗的体魄和阳光惬意的生活方式,现在都被衰弱的身体和忧郁的心情所取代。了解过这位患者状况的心脏病外科医师们都不禁会问:“这到底是为什么?”
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1700862988 不幸的是,这样的故事并不罕见。想想猎人和猎物:医生和医院广告,他们一手包办了大量的心脏扫描,患者每做一次扫描需要支付500美元的费用。一旦检测出现异常的指标,患者就可能要再做进一步的诊断性手术检查;如果结果呈阳性,那就需要向心肌表面的动脉管中植入金属支架。届时,心内科医生自我感觉非常好,因为他用几个支架就拯救了患者的生命,成功地防治了潜藏的严重冠脉疾病。但是观察患者的实际术后生活,却有一种本末倒置的观感。即使所有的治疗程序都顺利地实施,结果却可能适得其反,我们看到的或许并不是一个被拯救的生命,而是一个“心脏残疾”的人。
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1700862990 我不愿意告诉这位患者他当初并不应该接受支架手术。没错,从他带来的血管造影相片中,确实显示出有两条动脉有胆固醇堆积,但是状况并不严重。当然,现在已经不可能去移除支架,我只能够做一些安抚的工作,让他知道并没有任何真实的危险在逼近。此外,我建议他停止服用某些药物,以消除他近期的不良症状,从而再次回到健身房和高尔夫球场。
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1700862992 马克·吐温曾经说过:“当我手握榔头的时候,我看什么都是钉子。”外科医生的手术刀就是那把声名不佳的铁榔头:“一有疑虑,立即消除。”我的患者就是这种思维定势的受害者。他的遭遇已经足够不幸,但也还不是最坏的结果——2010年诞生了一项支架手术的“奥林匹克记录”。一位患者的冠状动脉各处在十年内被置入了16个支架,外加旁路移植术(搭桥手术),以及28次冠状动脉造影。
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1700862994 医学程序的不当使用甚至滥用是一颗难以砸开的坚果。首先,医生、医院和生命科学产业处于同一阵线,在利益的驱使下,执行的医疗程序数量只增不减。阿图·葛文德(Atul Gawande)在其2009年的《纽约客》文章《花费之谜》(The Cost Conundrum)里对这种现象给以生动的描述:“甚至,在他们的潜意识里,患者就是一台移动的ATM取款机。”可以肯定的是,并非所有的医疗程序均基于患者的利益。通过全美国所有的诊疗程序和外科手术施行频率统计分布图,我们发现了耐人寻味的地区差异,这就佐证了上述推断:决定是否为患者施行医疗程序,院方考虑的不仅是他们的病情和需要,还有其他的决定因素。采用地区比较的数据已经能充分说明问题,但若进行国别比较,事实则更为惊人。在法国,1000人中有192位会接受冠状血管造影或者支架植入手术。而在美国,这个数字是437,高出法国一倍以上。是法国人太谨慎还是美国人太不负责任?是因为美国人喝的红酒比较少吗?显然这并非关键。
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1700862996 对于这位患者来说,造成这种结果不仅起因于那些不必要的诊疗手术,而且还源于他对医疗广告的反应方式,以及接下来他给予那位医生的信任,信任对方会给出客观的医疗建议和施行适当的诊疗程序。名目繁多、林林总总的诊疗程序、外科手术、处方药、维生素、补充剂、草药、替代疗法、非处方药以及家用医疗设备,或早或晚,一个人总要面对这些形形色色的医学名词,并且必须在这片名词海洋中找到正确的航向,我的这位患者所遭遇的问题,我们每一个人迟早都会遭遇到。解决问题的关键是,患者需要拥有更大的权力和更多的知识。但我们马上会看到,额外的信息不一定能够带来权力的崛起和知识的增长。这取决于信息的类型,是狂轰滥炸消费者的商业宣传(通过新闻曝光或者直接面向消费者的广告,即DTC广告),还是消费者自己从医疗系统中细心挖掘出来的第一手数据(例如,访问Google学术搜索,或者登录那些专为某类疾病患者服务的社交网络站点),如果消费者无法最大限度地检索和利用真实的医疗信息,那么各种各样的烦扰仍会纷至沓来。
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