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电子病历数据库示范
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只要提到电子病历（EHR）或医疗信息技术（HIT）系统，总会提到美国两大示范系统——退伍军人健康管理局（VHA）退伍军人事务部（VA）和凯撒医疗集团（Kaiser Permanente）。
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当我听说退伍军人事务部提出建立全美标准的电子病历和医疗信息技术系统，我笑了。1979年至1982年，我在加州大学旧金山分校任内科住院医生。在这三年中，我有一年的时间在麦莉堡（Fort Miley）退伍军人医院轮转。麦莉堡医院是美国最美丽的医院之一，坐落于旧金山的西北角，可以远眺崎岖的太平洋海岸金门大桥的壮观景色。患者多数搭乘公交车并携带一个行李箱前来住院。医院比起大多数人的家要舒服得多：病房设施高档，餐食起码值得品尝，有病房服务、床旁供餐、配套电视接收，在某些大的包房或两人合住的病房可以观赏壮观的风景。住院是种享受，且所有的这一切都是免费的。
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另一方面，那个医院也存在一些问题。在我待在麦莉堡医院的整个期间，面对上百号患者，我所能做的就是在查房之前或开始查房时，想办法及时拿到患者的病历。办法就是必须至少一个星期之前就约定好病历。即便如此实际也只有一半的可能会如愿。每天早晨或下午，几个装载成打的病历的推车会出现，你所管的患者的病历可能幸运地藏在其中，你要在这堆宝物里翻找到。（要是患者突然出现在急诊室就麻烦了。）如果病历没到，那些一般患有5到8种明显的慢性病的，至少在服用15种药物的病情复杂的患者就会倒霉。我在那里遇到的大多数是糖尿病或肥胖症、吸烟引起的慢性阻塞性肺病、（也是某种程度上吸烟导致的）冠状动脉病变引起的充血性心力衰竭、胃炎或溃疡性疾病、房颤，周围血管病变导致的间隙性跛行，以及酗酒。想象下在没有拿到病历，面对记忆常常缺损的患者，试图从他那在短时间内直接获取病情，开始瞎写，该如何能做到不出错？偶尔遇到患者有严重的肝硬化，伴随有手臂的“扑翼样震颤”，并发展到认知障碍（称作肝性脑病），没有病历也只能对这些情况做猜测。如果足够幸运地拿到病历，仍然会无法解读出难以辨认的手写的病程记录，因为这些记录常常是混乱无序的，不按时间顺序记录临床门诊情况和既往住院病史。现在有了全美最先进的医疗信息技术系统，也许将来是全国电子病历系统和医疗信息技术系统的希望的象征。
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退伍军人健康管理局（VHA）是全美最早接收电子病历系统和医疗信息技术系统的其中之一。来自VHA的报告中提到利用电子病历系统以系统追踪和管理肺炎疫苗的需求大大显示了其价值：接种疫苗的速度成倍提高而患肺炎住院的人数下降一半，从而避免了大约6000名患肺气肿的退伍军人的死亡。另一个常被提到的VHA的效率提高例子是，每一百万个处方中就会有七个用药差错。而全美的用药差错可能是VHA的7000倍。在VHA继续工作的我的同事指出，他们可以十分轻松地获取每个患者的电子病历，但也存在一些问题。检索VHA资料数据库的能力不是最优化的，系统不向外院的设备和执业医务人员开放。但在VHA医院内部，系统运作非常良好。
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另一个示范系统位于凯撒永续医疗机构，这一个是超大型的医疗机构，拥有900万个客户，14000名医务人员，431名医疗行政人员，有36家医院分布在九个州和哥伦比亚特区。2003年，凯撒医疗集团耗资40亿美元安装民营的电子病历系统。除了面向所有来医院或诊所就诊的患者提供综合的电子病历系统，何种机构也整理病历数据以积极促进医疗质量提高，如用于确定针对某种疾病使用预防药物，或对执业医务人员如何为提高效益而互相竞争及对患者满意度测评提供反馈。凯撒医疗集团的医疗信息技术系统在进行筛查过程中警示医生和护士，在必要时提醒随访的预约时间，提供治疗决策参考和不同具体情况及不同诊断时相关的治疗规范。凯撒医疗集团医疗信息技术系统的客户数据资料最先被用来分析使用万络（Vioxx）抗炎后导致心肌梗死的概率出乎意料大大增加的原因。医疗信息技术系统给人留下深刻印象的其中一点是，该机构的300多万客户可以接触到自己的病史资料，与其主诊医师通过私人的email进行联系。最近的研究发现，过去四年里，诊所就诊人数下降了26％。现在每天有十多万的客户访问自己的健康档案。凯撒医疗集团的所有客户可以直接查询自己的身体检查数据，这是一个传递相关信息的简便渠道，而执业医务人员经常难以做到当面及时全面地将检查结果跟踪并反馈给客户。但在VHA，尽管系统有效但是却是内部使用，无法与非本院的设施或院外医务人员良好互通。目前已经开展了改善这个问题的工作，例如在圣地亚哥，VHA和凯撒医疗集团开发出共用的数据库，以便在各自的系统中共享信息。
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电子病历系统面对的挑战
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电子病历系统即便已是专业化的示范系统，与其优势和成功相对应，仍然存在许多不足和有待改进的地方。无法互联互通是个大问题，医生之间和医院意见在系统设计初往往就缺乏沟通或常互起争执，以致难以协作改进电子病历系统和医疗信息技术系统。但最让人焦虑头疼的是如何规划个性化的医患交流。医生盯着电脑屏幕，输入相关资料，而非和患者面对，大多数医生觉得输入很麻烦，既慢又容易出错。在没有电子病历系统以前，医生可以直接讲述他们对患者的症状、状况或治疗的看法，而现在只能通过点击鼠标完成。面临这个新课题，丹尼尔·奥弗莱（Danielle Ofri）医生最近写道，描述患者病情受一千个字符的限制，这限制了医生的思考，“病历系统要求病情被分类记录，患者的状况要按不同方面在互不关联的区域输入，因而难以在医生心中形成完整的印象”。
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在医生看来，他们缺少与患者面对面的交流，也无法直接表达个人的想法，导致难以直接了解病情。对应地，患者也感觉缺少直接的接触，并常常对医生敲击键盘、看看电脑屏幕就算看病感到疑惑，他们面对让人心烦的电子化束缚，往往会感觉自己不被倾听或理解。等到医生和患者直接见面时，如果患者在候诊室已经等待了一个多小时，而与医生的见面还不到10分钟，上述的负面看法就会被激化。
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双方的不满意带来的结果之一就是会雇佣抄录员在医生接待患者见面就诊时负责将相关信息输入电子病历系统。来谈谈在俄勒冈州的波特兰使用电子病历系统发生的事。那里的140名医生、护士和助理医生在上完夜班以后，要花3个小时才能完成电子病历系统的资料输入，这让他们感到非常疲惫。他们雇了3个抄录员，从而彻底地改善了以前的窘境。医院院长表示：“有了抄录员后，医生可以接诊更多的患者，医务人员的满意度提高了，患者也对医生有更多的时间在床旁交流感到高兴。现在，如果不配备抄录员，就像上班接诊不带听诊器一样。”在急诊室里快节奏地接诊患者的同时还要向电子病历系统输入资料，这使抄录员的存在尤其需要。
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抄录员一般是年轻人，多是医预科或护士预科的学生，薪酬只有每小时8到10美元。目前已经有两家大型企业训练和协调招募抄录员：加州的美国书吏公司（Scribe America）有50个服务项目；得州的医助公司（PhyAssist）有40个服务项目；加州的急诊医学誊记系统（Emergency Medicine Scribe Systems）也有30个服务项目。这么多的服务项目也让开支下降，效率提高。电子病历系统催生了一种新的职业。
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引进建成昂贵的电子病历系统和高效能的医疗信息技术系统的费用补偿机制也有着重要的作用。对于医院，平均对应每张病床的花费就估计达10万美元，这也让前总统乔治. W .布什的侄子、雅典娜健康机构的首席执行官乔纳森·布什抱怨道：“医院将陷入类似次贷危机规模的财政危机。”将门诊系统并入电子病历系统的耗资差异很大，部分原因在于有的是传统的纸质档案。由于没有魔术般的开关按钮能将纸质档案立刻电子化，在转换并入电子病历系统时可能涉及要将每个患者许多年的资料都电子化。顾虑到如此高昂的代价，许多机构对电子病历系统毫无兴趣。
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直到2009年，当奥巴马的行政部门提出《卫生信息技术促进经济和临床健康法案》（Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act，HITECH），情况发生了变化。这是经济刺激法案的一部分，每个医生可能分配到10多万美元（44000美元的医疗保险计划和63750美元的医疗补助计划），每家医院可得到200万到1000万美元，从而成为电子病历系统的“有意向的用户”。这个项目意味着十年内有超过360亿美元的投资，会加速电子病历系统和医疗信息技术系统的采用。按HITECH法案最初的制定者戴维·布鲁曼舍尔（David Blumenthal）指出，“这项资金资助会给启动全国范围的电子病历系统的创建提供支持。”请注意，这是打算建立整合全国性的系统，关键是即便从我们现在的角度看，诊所和医院离开具体行动还早得很。在就职前的2009年1月，尽管奥巴马总统在讲话中提到，“我们将立刻投入必要的资金以便能在五年内实现全美医疗档案的电子化，”这个目标基本已难以实现。到2011年只有10％的医院和20％的医生使用这些系统。HITECH法案中现在规定有效使用的涵义：需要非常特别地、审慎地完成输入，50％以上的患者要载有生命体征的情况、吸烟状况以及个人背景资料（如性别、出生年月、家族信息），80％以上要有完整准确的用药和过敏源的清单。此外，50％以上的患者能够在3个工作日内得到电子病历的副本。医疗信息技术系统的标准符合起来相对更容易（例如，能将至少一项数据上传到公共卫生机或在电子化信息资料提供者之间实现共享）。
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在我看来，有效使用的要求相当简单，但许多卫生医疗机构认为HITECH的要求脱离实际。尤其是在犹他州盐湖城的山间医疗保健公司（Intermountain Healthcare）做出声明无法满足有效使用的48条要求中的36条。需要对此重视的原因在于，山间公司和VHA及凯撒医疗集团一样，其医疗信息技术系统属于示范系统，也经常受到奥巴马总统的褒奖。托马斯·李医生是合伙医疗保健网（Partner Healthcare physician network）的总裁。这个网包含一些颇具声望的波士顿哈佛大学医学院的教学医院。李医生对山间公司的说法表示认同。不过，这些医院需要按要求去改进。除了给予经济支持，法律中也包括处罚措施，包括如果到2015年有效使用的要求仍没有达到，将减少政府的偿付金额。
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电子病历系统和医疗信息技术（HIT）系统建成后的最初阶段，差错的发生往往会增加。在2010年，FDA接到关于HIT系统的漏洞、缺陷、系统冲突的报告有250多件，其中不少与死亡或医疗伤害有关。例如关于过敏或血压情况的错误资料，大多数人认为电子病历系统中的差错被严重低估了。这样的判断被来自各种卫生医疗机构的许多份独立报告所证实。例如，在宾夕法尼亚州的丹维尔，基辛格卫生系统（Geisinger Health System）于2005年花费3500万美元购买和安装了电子隐私信息中心（Epic）电子病历系统。但是药房的数据资料和电子隐私信息中心系统的冲突，每周都会引起几个重要的药物差错。华盛顿特区的全国儿童医疗中心，在花费3000万美元购买了Cerner公司的电子病历系统后，高风险药物的剂量差错上升了8倍。在故障解决前，医院只能退回到纸质记录的状态。匹兹堡大学的儿童医院在计算机化订单系统安装后的最初五个月，患儿的死亡数字翻了一番。这主要和处方药管理的显著迟缓有关，归咎于当时舍讷公司的软件版本。兰德公司一组研究人员刊载在2011年的《美国医疗保健管理杂志》（American Journal of Managed Care）中的一份关于医疗卫生机构的电子化研究报告中，研究者告诉《华尔街日报》：“当试图把电子病历系统引入综合的健康医疗机构后，在流程和互通信息等方面会造成无数出乎预料的后果。”
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另一方面，集成的电子病历系统和所有药品的条形码化，近来显示能大幅度减少药品的差错。哈佛大学布莱姆女子医院（Harvard Brigham and Women’s Hospital）拥有14000多种带条形码的药品，3000多位医务人员参与开方并下达和执行医嘱。相对过去传统的管理患者的方法和药品处方不带条形码的做法，差错率下降了41％，药物副反应发生减少51％。有趣的是，39％的差错发生于医务人员开方并下达医嘱时，12％的差错发生在抄写处方医嘱的过程中，11％的差错是在药师配药过程中发生的，而护士保管分发药品中会发生余下38％的差错。这项研究中令人鼓舞的发现表明，当电子病历系统与其他的电子标签化和监督措施结合起来，可以获得显著的质量改善。
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医疗信息技术系统的云端计算机化是一个理想化模式，费用也相对较低，患者和医疗信息的储存、处理和维护也不受场地限制。尽管如此，不愿意配置电子病历系统换成了不愿意将资料放置在云端服务器。2011年的《经济学人》杂志标题为“穿入云端”的文章重点讨论了“医学人的反射性的守旧和技术恐惧”，以及医疗机构的反对革新。但是，不是所有人都抵制这个新想法。一家连锁的康复中心将云端计算机化和移动设施连接，以协同传递所有的医学资料。一些美国的卫生医疗机构也改为使用独享的云端服务器以降低HIT系统的费用。相比花8千万美元建立新的资料数据库，匹兹堡大学医学卫生系统，下属20家医院，5万名职工雇员，4千名医生，年收入80亿美元，已经把其大多数的计算机运行交给独享的云端服务器。
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资料库的私密性和安全性
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除了投资费用上的顾虑以及对电子化可以弥补医疗差错缺乏信任，对私密性和安全性的争议是众所瞩目的焦点。至少80％的美国人担心自己的健康资料会被窃取、骗走，或被滥用于商业目的。黑客可以闯入病历资料库从而得到个人的隐秘资料，尤其是已经有这样的例子，如载有30万客户个人健康资料的笔记本电脑和记录约20万人资料的硬盘被窃，不经意间泄露了资料中的秘密。同时，医疗卫生机构的雇员和健康保险从业人员可以查阅资料并选择性地加以利用，这些都很令人忧虑。
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纸质病历与之对比起来，丢失的可能性小得多，而电子病历会被大规模泄漏，或遭遇“电子化网络欺诈”等问题。获取个人的医疗病历相当简单，相关病历被读取或复制也难以被察觉。电子病历系统的诠释资料，即资料的元数据，是对资料加以标签，或对不同资料元素加以描述，作为永久的电子化脚注，可以借此追溯病历何时何地被获取或修改，也可以帮助部分获取电子病历中的信息。例如，当患者被送进急诊室，医院是否可以读取患者所有的病历信息？如果有精神疾病的病史，该病史可否被读取？如果在获取某种疾病如糖尿病的情况时，可否隐瞒既往的肿瘤病史？如果其他医生咨询时是否可以全面或部分分享自己的病历资料？如果向同道咨询补充会诊意见时，是否愿意其他医生知道最初的诊断？
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除了定制用户化的数据流，标签化后的资料数据以及元数据属性是建立最理想的私密性和安全性的基础。患者的信息资料数据在储存或传送时被加密或无法读取，且最好不在装有密钥的同一台电脑上储存。元数据和患者的资料不可拆分，一般由数字化签名保护。最大限度地保障安全，获取资料需要双重认证，不单是一个密码，还要有智能卡、物质证书，或如指纹这样的生物认证。患者的预定定制授权及广泛的审核程序是医疗信息技术系统安全化措施的重要组成部分。
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具有讽刺意味的是，尽管电子病历系统看起来可以减少医疗疏失和降低医疗失当的几率，元数据可以帮助对医疗失当进行索赔。所有经电子化传送的附有时间标记的用药记录和医嘱执行记录成为相关证据，可以用来确认医生的过失。如果电子病历系统随后被更改，或在治疗后不恰当的时间加以修改，从而过程被标记并可用以指控医生。已经有在法庭上被验证的类似例子，诠释资料被颠覆性地用以证明医生和医院的医疗过失。医疗过失和与之相关的电子病历的幽灵特点和阴暗性，使不愿采用电子化病历或医疗信息技术系统的医院或医生更加不愿按医疗规范做事。
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向患者开放查询
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尽管患者可以轻松调取自己的全部电子病历，但是直到1996年，《美国健康保险流通与责任法案》（HIPAA）才确认这项调取行为的合法性。然而，只有极少的患者真的来调取过自己的病历。调取中遇到的阻碍包括复制病历的费用，调取时需医生在场，以及患者提出要求后会被无理由地拖延耽搁。长期不调取患者医疗病历时，反映出医学专业中的家长式作风。此外，直到最近，患者要求复制自己的病历，医生最先想到的是诉讼。按HIPPA要求，法规中唯一例外的是，如果精神病学家认为调取医疗档案不利于患者病情，精神患者不能全部调阅病历。
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毫无疑问，患者能调阅整个医疗档案是个显著的进步。不仅由于患者对自己的病情有更充分的了解从而更积极地参与治疗，而且由于积极参与治疗也逐渐改善依从性、自我照顾和医患沟通，并用“另一双眼睛”参与预防医疗差错，是医疗环节中最重要的监督员。凯撒医疗集团的莫里斯·科伦（Morris Collen），现已90岁，是医疗信息技术系统之父，20世纪60年代该领域的先驱，他指出：“患者和自己的医疗问题共存，常比医生更了解问题的全貌。”
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