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另一方面，集成的电子病历系统和所有药品的条形码化，近来显示能大幅度减少药品的差错。哈佛大学布莱姆女子医院（Harvard Brigham and Women’s Hospital）拥有14000多种带条形码的药品，3000多位医务人员参与开方并下达和执行医嘱。相对过去传统的管理患者的方法和药品处方不带条形码的做法，差错率下降了41％，药物副反应发生减少51％。有趣的是，39％的差错发生于医务人员开方并下达医嘱时，12％的差错发生在抄写处方医嘱的过程中，11％的差错是在药师配药过程中发生的，而护士保管分发药品中会发生余下38％的差错。这项研究中令人鼓舞的发现表明，当电子病历系统与其他的电子标签化和监督措施结合起来，可以获得显著的质量改善。
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医疗信息技术系统的云端计算机化是一个理想化模式，费用也相对较低，患者和医疗信息的储存、处理和维护也不受场地限制。尽管如此，不愿意配置电子病历系统换成了不愿意将资料放置在云端服务器。2011年的《经济学人》杂志标题为“穿入云端”的文章重点讨论了“医学人的反射性的守旧和技术恐惧”，以及医疗机构的反对革新。但是，不是所有人都抵制这个新想法。一家连锁的康复中心将云端计算机化和移动设施连接，以协同传递所有的医学资料。一些美国的卫生医疗机构也改为使用独享的云端服务器以降低HIT系统的费用。相比花8千万美元建立新的资料数据库，匹兹堡大学医学卫生系统，下属20家医院，5万名职工雇员，4千名医生，年收入80亿美元，已经把其大多数的计算机运行交给独享的云端服务器。
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资料库的私密性和安全性
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除了投资费用上的顾虑以及对电子化可以弥补医疗差错缺乏信任，对私密性和安全性的争议是众所瞩目的焦点。至少80％的美国人担心自己的健康资料会被窃取、骗走，或被滥用于商业目的。黑客可以闯入病历资料库从而得到个人的隐秘资料，尤其是已经有这样的例子，如载有30万客户个人健康资料的笔记本电脑和记录约20万人资料的硬盘被窃，不经意间泄露了资料中的秘密。同时，医疗卫生机构的雇员和健康保险从业人员可以查阅资料并选择性地加以利用，这些都很令人忧虑。
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纸质病历与之对比起来，丢失的可能性小得多，而电子病历会被大规模泄漏，或遭遇“电子化网络欺诈”等问题。获取个人的医疗病历相当简单，相关病历被读取或复制也难以被察觉。电子病历系统的诠释资料，即资料的元数据，是对资料加以标签，或对不同资料元素加以描述，作为永久的电子化脚注，可以借此追溯病历何时何地被获取或修改，也可以帮助部分获取电子病历中的信息。例如，当患者被送进急诊室，医院是否可以读取患者所有的病历信息？如果有精神疾病的病史，该病史可否被读取？如果在获取某种疾病如糖尿病的情况时，可否隐瞒既往的肿瘤病史？如果其他医生咨询时是否可以全面或部分分享自己的病历资料？如果向同道咨询补充会诊意见时，是否愿意其他医生知道最初的诊断？
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除了定制用户化的数据流，标签化后的资料数据以及元数据属性是建立最理想的私密性和安全性的基础。患者的信息资料数据在储存或传送时被加密或无法读取，且最好不在装有密钥的同一台电脑上储存。元数据和患者的资料不可拆分，一般由数字化签名保护。最大限度地保障安全，获取资料需要双重认证，不单是一个密码，还要有智能卡、物质证书，或如指纹这样的生物认证。患者的预定定制授权及广泛的审核程序是医疗信息技术系统安全化措施的重要组成部分。
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具有讽刺意味的是，尽管电子病历系统看起来可以减少医疗疏失和降低医疗失当的几率，元数据可以帮助对医疗失当进行索赔。所有经电子化传送的附有时间标记的用药记录和医嘱执行记录成为相关证据，可以用来确认医生的过失。如果电子病历系统随后被更改，或在治疗后不恰当的时间加以修改，从而过程被标记并可用以指控医生。已经有在法庭上被验证的类似例子，诠释资料被颠覆性地用以证明医生和医院的医疗过失。医疗过失和与之相关的电子病历的幽灵特点和阴暗性，使不愿采用电子化病历或医疗信息技术系统的医院或医生更加不愿按医疗规范做事。
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向患者开放查询
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尽管患者可以轻松调取自己的全部电子病历，但是直到1996年，《美国健康保险流通与责任法案》（HIPAA）才确认这项调取行为的合法性。然而，只有极少的患者真的来调取过自己的病历。调取中遇到的阻碍包括复制病历的费用，调取时需医生在场，以及患者提出要求后会被无理由地拖延耽搁。长期不调取患者医疗病历时，反映出医学专业中的家长式作风。此外，直到最近，患者要求复制自己的病历，医生最先想到的是诉讼。按HIPPA要求，法规中唯一例外的是，如果精神病学家认为调取医疗档案不利于患者病情，精神患者不能全部调阅病历。
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毫无疑问，患者能调阅整个医疗档案是个显著的进步。不仅由于患者对自己的病情有更充分的了解从而更积极地参与治疗，而且由于积极参与治疗也逐渐改善依从性、自我照顾和医患沟通，并用“另一双眼睛”参与预防医疗差错，是医疗环节中最重要的监督员。凯撒医疗集团的莫里斯·科伦（Morris Collen），现已90岁，是医疗信息技术系统之父，20世纪60年代该领域的先驱，他指出：“患者和自己的医疗问题共存，常比医生更了解问题的全貌。”
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当然，也有些潜在的问题。例如，医学缩写常让普通人摸不着头脑，像经常会用到的“气急”（SOB），是指呼吸短促，当患者读到类似“患者表现为气急”的描述时，可能会产生其他的联想。还有患者读到NERD（书呆子），其实是指“无复发征象”（no evidence of recurrent disease）。甚或患者会对描述其表现的常用术语如“肥胖”感到气愤，或者对暗示性的词语如“情绪不适的躯体化”或“疑病症”感到不满。阅览了病历记录后，患者会产生更多的困惑和焦虑，从而需要医生花更多的时间去解释病历中记录的内容，从而消除误解。患者读取整个病历后形成的影响效果正在通过一个由罗伯特·伍德·约翰逊基金会（Robert Wood Johnson Foundation）资助的名叫“开放记录”（OpenNotes）针对4个精心运作的电子病历和医疗信息技术系统中的25000个患者开展前瞻性主动研究。在这项研究中，超过100名主诊医生让自己的患者通过安全电子化的患者数据库阅读相关病历。
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电子病历系统在易用性、耗资、安全性、私密性、医师法律责任等方面的潜在缺陷，通过全面思考、宏观调控也得到弥补，最终建立起全国性的健康网络有利于实现多个有益目的。在新药或新设备投入商业应用时，借助整合后的全国性系统中的去识别性的病历，可以发现和量化意外的、少见的副作用。瑞典国家注册机构发现了药物涂层支架的血液凝固问题，并在推出新药尝试避免凝固时出现肝脏毒性的问题。两种情况下副作用的发生率低于1％，但人群数据库的大病例样本的人数让上述发现成为可能。
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全国性的医疗信息技术系统希望能早期发现危在眉睫的感冒或其他病原体的流行，或菌株出现抗药性的紧急危险的理想模式。像这样通过公共卫生电子化监控将人群转变到临床医学研究的平台，可取代随机取样、自愿报告以及目前政府机构如疾病控制中心（CDC）和食品及药品管理局（FDA）所使用的不完整的方法。从而得以在大众口中综合评价和能够研究不同治疗方法的作用。
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解决个人健康资料库的问题
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米歇尔·哈里森（Michael Harrison）医生，是受雇于加州大学旧金山分校的医务人员，提出对美国宪法第28条的修正建议。该项提议中写道：“和生命、自由、对幸福的追求一样，对健康的追求是每个人不可被剥夺的权利。每个人都有权知晓自己的身体，可以对危害健康的病况调阅了解，并为了追求健康的目的这样做。”名叫马克尔（Markle）基金会的组织也做出了同样的举动，主张医疗信息技术系统改进的“首要受益人”应该是病患者。建立个人健康记录（PHR）系统的主要目的是让每个人在自己的一生中能管住在不同医疗机构中的个人信息，并可以在任何地点，任何场所安全调阅。
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以病历为主的健康档案提供潜在的有力平台，既有助于改善患者的治疗，也方便患者控制自己的健康信息。有研究表明卫生预防机构在利用健康档案进行流感疫苗接种、钼靶筛查和结肠镜检筛查等方面取得了十分显著的成绩。但他们需要解决不同医院和医疗卫生单位所使用的五花八门的电子病历系统所产生的问题。一项新的被称作“蓝钮”（Blue Button）的美国政府项目授权联邦医疗保险（Medicare）和退伍军人健康管理局（VHA）数据库中的每个人可以下载个人的健康记录（尽管去除个人健康记录系统的蓝钮项目的质量和功效尚不得知）。
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然而，与个人健康记录系统潜在的好处所得到的热情和清晰阐述形成鲜明对比的是，该系统的拥有程度却很弱。马克尔（Markle）基金会和美国医学会（American Medical Association）对此的调查指出，只有44％的医生愿意使用患者个人健康记录作为医疗过程的一部分。更令人惊讶的是只有2.7％的人建立了个人健康记录。迄今美国国内只有三个主要的个人健康记录系统的产品在开发中：微软公司的HealthVault（健康资料库），Google公司的Health系统，以及WebMed的健康管理系统。三种系统都可以免费使用，但均没有定型。2011年，Google公司Health系统被搁置，该系统便于打印或以电子邮件形式传输出完整的或部分健康档案，但不带有可以评价健康情况的软件工具。HealthVault带有自我评价的软件包，可以邀请他人查阅自己个人的全部或部分健康档案，但无法打印出个人健康档案。WebMed的产品有健康评价的特色，也能很方便地打印，但无法向上述其他两个主流系统输出资料。
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当前个人健康档案的实质问题并非是否被普遍接受问题的焦点在于如何全面输入各种资料，这是个艰巨得多的任务，需要花费大量的时间向众多的资源库和提供者索取和成功取得个人的所有资料。当我们将健康资料库（HealthVault）作为消费者基因组学研究项目的一部分，该研究项目的3000多个参与者中，只有30个核对过自己在个人健康档案系统中的资料。这个问题只能在比如通过来自医院或医生的电子病历系统的途径自动化输入信息后才会得到解决。因为卫生信息技术促进经济和临床健康法案（HITECH）定义的“有效使用”（meaningful use）中包含将资料反馈给患者，已经开展了对此有价值有目的地进行基础性工作和财政激励。在2011年由联合保健（United Health）公司运作的大型调查中提到，77％的被调查者希望个人健康档案系统能追踪用药记录、检查结果以及医疗病历，而且不用担心费用或隐私方面的问题。因此，关键在于要建立一个易于使用、可共享的、不会带来纠纷的系统。有如此多的团队和机构致力于这个目标，前景令人鼓舞。
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未来的电子病历系统和个人健康档案系统
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接下来谈谈符合未来构想的个人数字化档案模式的四个数字化领域标志：基因组学、无线传感器、数字化成像和医疗信息技术（HIT）。简单来说，若需要囊括所有技术，必然需要云储存：每个人的资料可达太字节（terabyte, TB），大量数据集包含个人从产前到终老的整个档案。所有的实际成像资料应在合并后允许医生直接查阅，而不是只能依据报告。联邦通信委员会（Federal Communications Commission）对标准的文件大小有了规定（见图7）。档案中会包括个人的DNA排序，以及所有的主要成像检查资料，也必须包括所有的放射线照射的数据，因为辐射的累积效应会伴随终生。如果联合起来通过全国、甚至全球的公共卫生监测能力，从而帮助确定辐射对环境的影响可能导致罹患癌症的风险上升，特定的个体由于特定的基因组变化，即使在极低的剂量水平也易于受到辐射伤害。
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图7．未来电子化和个人健康记录的资料文件大小的规定。
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关于合并基因组资料（在第五章中提到过），由于反基因歧视法案（GINA ）无法避免这些资料被滥用于生存保险或长期残疾保险。然而，利用数据可标记性，以提供所有的资料在一起而不可分散的方法保证，可按照要求限制进入DNA序列的入口以及其他“基因组”资料。这不仅是对个人的保护，也是对其所有亲属的保护。值得指出的是，不管用于个人的电子病历系统和个人健康档案系统多么琐细和复杂，也不能保证避免医疗疏漏或者杜绝医疗信息技术系统出错。但通过掌握所有的数字化的婴儿、少年、成年的基本的和相关的健康资料，并可以被个人或父母所使用，无论是在个体还是在群体水平，毫无疑问都会得到很好的照顾。
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过去有些人会认为关于电子医疗档案的议题很无聊，但现在应该非常清楚电子病历系统的最终被采用及全面的可操作性将对未来医学提供有力的基础保证。只有全面地电子化覆盖才能让数字化医学的设备同时并立刻起作用。随着来自全基因组测序、远程生理监测以及医学成像等的个人数据流的迸发，电子化信息的存储和处理将变得比我们今天所看到的更为必要。
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