1700864041
颠覆医疗：大数据时代的个人健康革命 part 3 第三部分 数字人的冲击
1700864042
1700864044
第九章 具有可塑性的医生？
1700864045
1700864046
医学教育，本身是保守的，向新一代年轻人灌输旧式的失败方法。我们依赖为人所接受的安全传统，已经太长时间。
1700864047
1700864048
——理查德·霍顿（Richard Horton），《柳叶刀》（The Lancet）
1700864049
1700864050
我们在使用有着3000年历史的工具，为全世界最富有的国家提供医疗服务。
1700864051
1700864052
——杰·帕金森（Jay Parkinson），《快公司》
1700864053
1700864054
动脉粥样硬化，是动脉壁的一种渐进性、退行性过程，也就是大众所知的“动脉硬化症”。在医疗界，我们从不用类似的词语来描述这种疾病。入行之后，人们都知道“硬化症”这种说法是什么意思。地球上的所有职业种类之中，也许没有哪种职业像医生这样抗拒改变。如果有某个群体以缺乏可塑性为标志，那人们首先就会想到医生。
1700864055
1700864056
医生和医疗界与生俱来的“坚韧”，使得这群人很难适应数字世界。在互联网出现之前，医生就是高高在上的神一般的人物，掌握着所有的知识和专业技能，根本不可能被谦卑的患者和消费者所挑战和质疑。“医生最清楚”，是人们就医时持有的普遍情绪，就连医生自己也这么想。
1700864057
1700864058
这样的情况从20世纪90年代开始发生变化，以计分卡医学的出现为标志。这种变化一发便不可收拾。人们开始思考，为什么在购买汽车或电视时，一定会将目标商品的评分考虑在内，却不能获得关于医生技能或可靠程度的数据。直到此时，医疗界延续了数千年的缺乏透明度的情形，才刚刚开始改变，人们也才意识到医疗失误的频繁性和严重程度。随着消费者对互联网的熟悉，随着在线医疗信息越来越可靠，经常有患者来到医院，带着从网上获得的一大堆问题，或是患者家属就治疗流程甚至医疗团队成员的背景问题展开询问。博客、患者在线社区，以及像Facebook和Twitter这样的社交网站，都进一步推动了这一发展潮流。“每位患者的支持者”（Every Patient’s Advocate）网站创始人特丽莎·托里（Trisha Torrey）曾说过，手中掌握着权力的患者“已经发现，医疗不再是通过家长式作风和慈善行为而进行的”。“掌握权力的患者”，也不再是一种矛盾的说法，更不是一反常态的产物，而是发展过程中的标准，是尼克·比尔顿在《生活在未来》一书中所讲述的“信任”从品牌和机构逐渐向个人转移过程中的一种体现。“医嘱”本身是“众包”的。替代型治疗越来越受欢迎，一夜之间，就连杂志也开始给出DIY医疗建议，方便消费者免去就医的麻烦。
1700864059
1700864060
同时，也许是碰巧，美国各地的就医量正在下降。美国医疗史上几十年来最为重大的立法改革获得了通过。这项改革与医疗和保险的覆盖范围相关，3000万之前没有医疗保险的人，现在可以安心享受医疗服务。而这也敲响了医生短缺的警钟。
1700864061
1700864062
其他方面的变化也在影响着医生群体，使得他们的命运与各种社会发展和改革纠缠在一起。从保险公司和政府项目中获得的报销金额快速回落，迫使许多医疗机构要以更快的速度接诊更多的患者，让医生工作更长的时间。医生们无法跟上科技创新那史无前例的超快步伐，而是将精力投入在“相对价值单位”（RVU，联邦医疗保险费用补偿表的基础）上，投入在数不清的表格和“官僚”的批准和否决上，投入在求生存的手段上，还要想方设法不“沦陷”为当地医院领取固定工资的员工。无可非议，医生的主要目标，不过就是照顾好他们的患者，在工作之余能享受生活，赚到足够的钱来养家糊口。《纽约时报》最近一篇头版文章，讲述了三代医生的故事。这篇报导对现状做了很好的描述。许多年轻医生并不选择前辈们走过的竞争路线，不去辛苦维持独立的医疗诊所（因此也不用面对我讲到的所有这些因素），而是选择加入一家医院。一位年轻医生的父亲对这种趋势表达了如下看法：“一方面来看，我女儿这代医生，不像我们当年每天工作到很晚，也不愿去做我们曾经做过的事情。另一方面来看，我对他们还是带有一点嫉妒情绪的。”
1700864063
1700864064
我最喜欢的一位作家，名叫阿图·葛文德。他是一名医生，对提高医疗质量非常有兴趣。在著作《清单革命》（The Checklist Manifesto）中，他将医学与航空学做了比较，解释了飞行员列出一览表的重要习惯，可以为外科医生的工作带来什么样的启迪。在我看来，医学界的确应该向航空界学习。如今的太多医生，都想要驾驶着“双翼飞机”进入“喷气时代”，所有的指标都是模拟的，含混不清，怪不得看起来随时都有“坠机”的危险。
1700864065
1700864066
然而，并不是所有的医疗工作者都迷失了前进的方向。医生需要不断进步，不仅为了在数字医疗的世界中生存，更要发展壮大。我们面临着一场危机，但我心中的计划，不仅可以让医生充分利用他们掌握的宝贵资源，而且还能在这幅激动人心的壮丽版图中创造新机会。尽管如此，前进的道路上还是充满了各种障碍。我们随后会详谈这一点。
1700864067
1700864068
教育
1700864069
1700864070
《美国和加拿大的医学教育》（Medical Education in the United States and Canada），即著名的福莱克斯纳报告（Flexner report），发表于1910年。这是一篇346页的专题著作，是亚伯拉罕·福莱克斯纳（Abrahams Flexner）对当时北美地区的155所医学院进行的调查总结。这份报告的主要结论之一就是，医学院不顾公众利益，放任“过量的未受教育和缺乏训练的从业者”进入医疗领域。福莱克斯纳的警钟敲醒了医疗界，于是，人们对医学院的课程设置进行了全面的重新修订，标准得到了极大的提高，医学院毕业生的竞争力和患者得到的照顾水准也突飞猛进。
1700864071
1700864072
一个世纪之后，美国和加拿大150所经认证的医学院已不是当年的那些学校，但存在的问题却同样深刻。莫利·库克（Molly Cooke）及其合著者在《医生教育：对医学院和住院医生实习期进行改革的呼吁》（Educating Physicians: A Call for Reform of Medical School and Residency）中写到，随着知识、技术和专门化的巨大飞跃与“接近于混乱的医疗服务体系”形成冲突，他们也发现了同样尖锐的问题。似乎我到目前讲到的所有进步，都会令事态变得更糟糕，但具有讽刺意味的是，数字化人体的能力，应该能为医疗体系的组织和生机恢复提供一种强有力的手段。然而在目前，关于数字化人体的教育，并没有出现在医学院的课程之中。出现这种情况的原因在哪里？
1700864073
1700864074
2002年，我在克利夫兰开办了一家医学院。工作过程中，我有幸掌握了第一手信息，了解了医学教育改革所面临的挑战。每所医学院的课程都是固定的，需要经过医学教育联络委员会（Liaison Committee on Medical Education）的正式审批。医学教育联络委员会，是美国医学会和美国医学协会（American Association of Medical Colleges）联合开设的。医学院的教授代表团或其他代表机构也要对课程设置进行审批，由于大多数医学院都隶属于某所大学，所以课程设置还要得到大学更高级别管理层的批准。仅是想一想整个流程，就会觉得异常复杂繁重，更不用说在一所成熟的医学院中将创新课程开办起来了。《柳叶刀》编辑理查德·霍顿对医学高等教育做出了尖锐的评论：“令人质疑的入学制度、僵化的课程设置、过时的学习模式、无效的评估体系；缺乏足够的动力，使医学专业人士达到公众需求；疾病预防方面的无能；以及领导力的欠缺，不足以将社会责任置于教育使命的核心位置；所有这些问题，都直指收入过高的学界领导者对教育愿景的缺失。”
1700864075
1700864076
我们来深入分析一下霍顿医生的看法。的确，入学制度值得质疑，因为事实表明，医学院预科课程过大的压力和有机化学成绩，与医生的后期培养水平之间不存在紧密的相关性。同时，诸如基因组学、无线传感器、数字成像和医疗信息技术等当下的关键课题，在医学院的教学过程中几乎没有体现。最近一次医学院课程评估显示，在150所医学院中，只有两所学校设置了专门讲述复杂性状基因组学或药物基因组学的课程，而非相关领域的粗略概述性课程；62％的学校安排了简单讲述孟德尔遗传学说的传统基因组学课程，总课时在20～40小时不等。医学院学习模式过时的说法，也是毫不夸张的：学习的科学已经取得了重大进展，我们知道，如果课程的讲授过程互动性越强，参与性越强，说教成分越少，那么学生就能吸收越多的知识。真正的学习，发生在学生离开课堂，互相之间对课程内容进行讨论和内在化的过程中。教授站在讲台上，面对着一大群医学院学生进行单向演讲，是陈旧而过时的方法，但如果你不在医学院求学，是不会了解到这一点的。另一方面，这些过时课程的出勤率低得让人痛心，许多学生宁愿自学。我们应该放下传统的教学法，采纳协作式学习法。当医学院提供模拟机，手把手地教学生如何进行手术时，出勤率就会很高，因为学生在这样的课程中是可以实实在在参与进来的。斯坦福和加州大学的医学院，在学生入学时为每人派发一部iPad，上面存储了所有的课程演讲、幻灯片、课程材料和课本。这就使得学习过程更加有趣、便捷，也为未来的数字化医生搭建起了实用的框架。
1700864077
1700864078
还有其他类型的学习模式。以可汗学院（Khan Academy）为例。萨尔曼·可汗（Salman Khan）是一位年轻的创业家，曾担任对冲基金经理。他在YouTube上放了大量10～15分钟的数学及科学课程视频，诸如代数、微积分和生物等。截至2010年秋季，可汗已经制作了1800多部辅导视频，每天的播放次数超过70000次，累计有20万学生观看过他的视频。到了2011年，每个月都有200多万学生观看视频，此时，可汗学院已经拥有了2300多部视频。视频中没有花哨的制作，内容十分扎实，能将复杂的课题变得简单易懂。虽然可汗学院并不提供医学课程，但同样的理念值得借鉴。想到这一点，让我记起，2011年发布的一部视频就是有关糖尿病的。
1700864079
1700864080
还有其他一些例子，比如卡耐基梅隆大学（Carnegie Mellon University）的开放学习计划，以及麻省理工学院（Massachusetts Institute of Technology）的开放课件（OCW），利用新媒体将知识传播给大量受众，每个月都能有100万访问次数。2007年，OCW完成了33门学科超过1800次课程的在线发布，被誉为“过去10年间，对全世界知识库做出的最重要、最为成本有效的贡献”。严肃游戏（Serious Games）利用视频游戏过程中的互动来促进用户的学习体验，并不需要给人强烈的视觉震撼，就能以明晰、富有吸引力、易于用户吸收的方式来传递有价值的内容。只要一位有天赋的教育者能将复杂的内容变得相对简单，或至少在某种程度上富有娱乐性，这样的教育内容就能通过网络一传十、十传百。不需要达到“查理咬了我的手指”[1]那样的点击量。那样的2.5亿观众，也可以取得成功。
1700864081
1700864082
霍顿对社会使命的讨论，也是合理的。绝大多数美国的医学院，其大部分资金都来源于研究拨款，而拨款主要来源于国家卫生研究院（National Institutes of Health）。医学院会将重点放在这些机构所关注的热门研究项目上。乔治·华盛顿大学医学院（George Washington University School of Medicine）的菲茨赫·穆兰（Fitzhugh Mullan）医生，对60000名医学院学生的数据进行了分析，并于2010年发表在《内科医学年鉴》（Annals of Internal Medicine）上。他的分析结论令人倍感惨淡：“如果我们继续在现有体系中培养更多的医生，我们就无法应对患者的需求和医疗结果，民众定会因此而忍受不全面的医疗服务，濒临死亡而痛苦无奈。”霍顿所说的医学教育并不将重点放在预防上，也无疑是正确的。当然，这个问题在当今的医学界十分普遍。但数字医学的工具提供了崭新的大好契机，能够最终应对这一缺失。
1700864083
1700864084
2010年6月，斯坦福大学医学院开了一门叫做“基因组学和个人化医学”（Genomics and Personalized Medicine）的课程。增设这门为时8周的选修课，需要一支由27人组成的工作团队，其中包括生物伦理学家、基础和临床科学教师、基因顾问、律师、学生和“教育官员”，他们共同进行了为期一年的大讨论，才最终使课程的开设得到批准。虽然开课的想法是斯坦福医学院的学生提出来的，但却被认为是具有高度争议性的话题。主要原因，就在于这门课程将允许学校为学生提供商用全组基因扫描，而这将使得斯坦福成为全美第一家采取这一举动的医学院。全组基因扫描在2007年下半年就已经对公众开放，但尽管如此，还是充满争议。54位选课的学生中，有33位同意进行基因型分型，允许基因顾问的全面接触。学生为此需要支付小额费用，以示承诺。选修课结束之后，一位学生这样总结道：“进行这类测试，了解测试所带来的紧张感以及测试结果的意义和限度，是对医生非常有用的体验。现在，我们切身体会到了患者所承受的压力。我认为，这是医生与患者将心比心的独特方式，因为医生本人亲自感受了整个过程，掌握了第一手信息。”这位学生说得很好。一位名叫斯图亚特·金姆（Stuart Kim）的教师这样说道：“不用等到一项技术臻于完美再去学习，而是要力所能及地进行学习。去学习人类基因的工作原理，这样，一旦基因领域有了新发现，就能及时学以致用。”他清楚地道出了掌握这一学习体验的理由和目的，虽然许多斯坦福的学究们都固执地的予以反对。最终，这门简短的选修课终于开了起来。很难想象取得这一成就所经历的困难，也很难理解在这一领域被誉为“先锋”的门槛之低。
1700864085
1700864086
同时，美国医学联合会和美可保健公司（Medco）对一万多名医生展开了一项调查，发现98％的医生意识到，患者的基因体会影响药物治疗的效果，但只有10％的医生认为他们掌握了足够的知识，愿意利用基因信息来指导临床治疗。矛盾的是，在一项针对3000多名消费者的大型调查中，当被问及“你愿意将遗传数据托付给谁？”时，90％的人答案是医生。我想，这些人应该没有读到2010年《今日美国》上一篇题为《大多数医生在基因测试领域缺乏足够的学识》（Most Doctors Are Behind the Learning Curve on Genetic Test）的文章。如今，美国仅有2000名经过认证的遗传咨询师，参与患者护理的医疗遗传学家，还远远不到1000人。而且这两类职业的从业者，主要致力于罕见、单基因疾病的研究，而非常见的多基因病症和药物基因组学。受过良好教育的医学专业人士中，能作为基因信息资源并赢得公众信任的人数，少之又少。所有的医生都应该接受全组基因扫描，或至少接受药物基因组学筛查，并以此为起点，接纳基因组学的知识体系。在2011年阿斯彭思想节（Aspen Ideas Festival）上，曾任白宫资深顾问、现任宾州大学教授的伊齐基尔·伊曼纽尔（Ezekiel Emanuel）医生，呼吁通过取缔有机化学和物理学，以分子生物学取而代之的方式，对医学院预科必修课程进行改革，以缓解遗传基因知识的缺口问题。
1700864087
1700864088
在数字医学领域，教育不充分的问题随处可见。2009年美国医学院联合会的数据显示，只有不到20％的医学院要求实习医学生必修放射学，虽然几乎全部医学专科都普遍使用超声、MRI、CT、核磁以及PET成像技术。在电子健康档案、医疗信息技术、无线生物传感器和远程医疗领域，也同样存在着教育漏洞。
1700864089
[
上一页 ]
[ :1.70086404e+09 ]
[
下一页 ]