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同时，也许是碰巧，美国各地的就医量正在下降。美国医疗史上几十年来最为重大的立法改革获得了通过。这项改革与医疗和保险的覆盖范围相关，3000万之前没有医疗保险的人，现在可以安心享受医疗服务。而这也敲响了医生短缺的警钟。
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其他方面的变化也在影响着医生群体，使得他们的命运与各种社会发展和改革纠缠在一起。从保险公司和政府项目中获得的报销金额快速回落，迫使许多医疗机构要以更快的速度接诊更多的患者，让医生工作更长的时间。医生们无法跟上科技创新那史无前例的超快步伐，而是将精力投入在“相对价值单位”（RVU，联邦医疗保险费用补偿表的基础）上，投入在数不清的表格和“官僚”的批准和否决上，投入在求生存的手段上，还要想方设法不“沦陷”为当地医院领取固定工资的员工。无可非议，医生的主要目标，不过就是照顾好他们的患者，在工作之余能享受生活，赚到足够的钱来养家糊口。《纽约时报》最近一篇头版文章，讲述了三代医生的故事。这篇报导对现状做了很好的描述。许多年轻医生并不选择前辈们走过的竞争路线，不去辛苦维持独立的医疗诊所（因此也不用面对我讲到的所有这些因素），而是选择加入一家医院。一位年轻医生的父亲对这种趋势表达了如下看法：“一方面来看，我女儿这代医生，不像我们当年每天工作到很晚，也不愿去做我们曾经做过的事情。另一方面来看，我对他们还是带有一点嫉妒情绪的。”
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我最喜欢的一位作家，名叫阿图·葛文德。他是一名医生，对提高医疗质量非常有兴趣。在著作《清单革命》（The Checklist Manifesto）中，他将医学与航空学做了比较，解释了飞行员列出一览表的重要习惯，可以为外科医生的工作带来什么样的启迪。在我看来，医学界的确应该向航空界学习。如今的太多医生，都想要驾驶着“双翼飞机”进入“喷气时代”，所有的指标都是模拟的，含混不清，怪不得看起来随时都有“坠机”的危险。
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然而，并不是所有的医疗工作者都迷失了前进的方向。医生需要不断进步，不仅为了在数字医疗的世界中生存，更要发展壮大。我们面临着一场危机，但我心中的计划，不仅可以让医生充分利用他们掌握的宝贵资源，而且还能在这幅激动人心的壮丽版图中创造新机会。尽管如此，前进的道路上还是充满了各种障碍。我们随后会详谈这一点。
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教育
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《美国和加拿大的医学教育》（Medical Education in the United States and Canada），即著名的福莱克斯纳报告（Flexner report），发表于1910年。这是一篇346页的专题著作，是亚伯拉罕·福莱克斯纳（Abrahams Flexner）对当时北美地区的155所医学院进行的调查总结。这份报告的主要结论之一就是，医学院不顾公众利益，放任“过量的未受教育和缺乏训练的从业者”进入医疗领域。福莱克斯纳的警钟敲醒了医疗界，于是，人们对医学院的课程设置进行了全面的重新修订，标准得到了极大的提高，医学院毕业生的竞争力和患者得到的照顾水准也突飞猛进。
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一个世纪之后，美国和加拿大150所经认证的医学院已不是当年的那些学校，但存在的问题却同样深刻。莫利·库克（Molly Cooke）及其合著者在《医生教育：对医学院和住院医生实习期进行改革的呼吁》（Educating Physicians: A Call for Reform of Medical School and Residency）中写到，随着知识、技术和专门化的巨大飞跃与“接近于混乱的医疗服务体系”形成冲突，他们也发现了同样尖锐的问题。似乎我到目前讲到的所有进步，都会令事态变得更糟糕，但具有讽刺意味的是，数字化人体的能力，应该能为医疗体系的组织和生机恢复提供一种强有力的手段。然而在目前，关于数字化人体的教育，并没有出现在医学院的课程之中。出现这种情况的原因在哪里？
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2002年，我在克利夫兰开办了一家医学院。工作过程中，我有幸掌握了第一手信息，了解了医学教育改革所面临的挑战。每所医学院的课程都是固定的，需要经过医学教育联络委员会（Liaison Committee on Medical Education）的正式审批。医学教育联络委员会，是美国医学会和美国医学协会（American Association of Medical Colleges）联合开设的。医学院的教授代表团或其他代表机构也要对课程设置进行审批，由于大多数医学院都隶属于某所大学，所以课程设置还要得到大学更高级别管理层的批准。仅是想一想整个流程，就会觉得异常复杂繁重，更不用说在一所成熟的医学院中将创新课程开办起来了。《柳叶刀》编辑理查德·霍顿对医学高等教育做出了尖锐的评论：“令人质疑的入学制度、僵化的课程设置、过时的学习模式、无效的评估体系；缺乏足够的动力，使医学专业人士达到公众需求；疾病预防方面的无能；以及领导力的欠缺，不足以将社会责任置于教育使命的核心位置；所有这些问题，都直指收入过高的学界领导者对教育愿景的缺失。”
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我们来深入分析一下霍顿医生的看法。的确，入学制度值得质疑，因为事实表明，医学院预科课程过大的压力和有机化学成绩，与医生的后期培养水平之间不存在紧密的相关性。同时，诸如基因组学、无线传感器、数字成像和医疗信息技术等当下的关键课题，在医学院的教学过程中几乎没有体现。最近一次医学院课程评估显示，在150所医学院中，只有两所学校设置了专门讲述复杂性状基因组学或药物基因组学的课程，而非相关领域的粗略概述性课程；62％的学校安排了简单讲述孟德尔遗传学说的传统基因组学课程，总课时在20～40小时不等。医学院学习模式过时的说法，也是毫不夸张的：学习的科学已经取得了重大进展，我们知道，如果课程的讲授过程互动性越强，参与性越强，说教成分越少，那么学生就能吸收越多的知识。真正的学习，发生在学生离开课堂，互相之间对课程内容进行讨论和内在化的过程中。教授站在讲台上，面对着一大群医学院学生进行单向演讲，是陈旧而过时的方法，但如果你不在医学院求学，是不会了解到这一点的。另一方面，这些过时课程的出勤率低得让人痛心，许多学生宁愿自学。我们应该放下传统的教学法，采纳协作式学习法。当医学院提供模拟机，手把手地教学生如何进行手术时，出勤率就会很高，因为学生在这样的课程中是可以实实在在参与进来的。斯坦福和加州大学的医学院，在学生入学时为每人派发一部iPad，上面存储了所有的课程演讲、幻灯片、课程材料和课本。这就使得学习过程更加有趣、便捷，也为未来的数字化医生搭建起了实用的框架。
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还有其他类型的学习模式。以可汗学院（Khan Academy）为例。萨尔曼·可汗（Salman Khan）是一位年轻的创业家，曾担任对冲基金经理。他在YouTube上放了大量10～15分钟的数学及科学课程视频，诸如代数、微积分和生物等。截至2010年秋季，可汗已经制作了1800多部辅导视频，每天的播放次数超过70000次，累计有20万学生观看过他的视频。到了2011年，每个月都有200多万学生观看视频，此时，可汗学院已经拥有了2300多部视频。视频中没有花哨的制作，内容十分扎实，能将复杂的课题变得简单易懂。虽然可汗学院并不提供医学课程，但同样的理念值得借鉴。想到这一点，让我记起，2011年发布的一部视频就是有关糖尿病的。
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还有其他一些例子，比如卡耐基梅隆大学（Carnegie Mellon University）的开放学习计划，以及麻省理工学院（Massachusetts Institute of Technology）的开放课件（OCW），利用新媒体将知识传播给大量受众，每个月都能有100万访问次数。2007年，OCW完成了33门学科超过1800次课程的在线发布，被誉为“过去10年间，对全世界知识库做出的最重要、最为成本有效的贡献”。严肃游戏（Serious Games）利用视频游戏过程中的互动来促进用户的学习体验，并不需要给人强烈的视觉震撼，就能以明晰、富有吸引力、易于用户吸收的方式来传递有价值的内容。只要一位有天赋的教育者能将复杂的内容变得相对简单，或至少在某种程度上富有娱乐性，这样的教育内容就能通过网络一传十、十传百。不需要达到“查理咬了我的手指”[1]那样的点击量。那样的2.5亿观众，也可以取得成功。
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霍顿对社会使命的讨论，也是合理的。绝大多数美国的医学院，其大部分资金都来源于研究拨款，而拨款主要来源于国家卫生研究院（National Institutes of Health）。医学院会将重点放在这些机构所关注的热门研究项目上。乔治·华盛顿大学医学院（George Washington University School of Medicine）的菲茨赫·穆兰（Fitzhugh Mullan）医生，对60000名医学院学生的数据进行了分析，并于2010年发表在《内科医学年鉴》（Annals of Internal Medicine）上。他的分析结论令人倍感惨淡：“如果我们继续在现有体系中培养更多的医生，我们就无法应对患者的需求和医疗结果，民众定会因此而忍受不全面的医疗服务，濒临死亡而痛苦无奈。”霍顿所说的医学教育并不将重点放在预防上，也无疑是正确的。当然，这个问题在当今的医学界十分普遍。但数字医学的工具提供了崭新的大好契机，能够最终应对这一缺失。
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2010年6月，斯坦福大学医学院开了一门叫做“基因组学和个人化医学”（Genomics and Personalized Medicine）的课程。增设这门为时8周的选修课，需要一支由27人组成的工作团队，其中包括生物伦理学家、基础和临床科学教师、基因顾问、律师、学生和“教育官员”，他们共同进行了为期一年的大讨论，才最终使课程的开设得到批准。虽然开课的想法是斯坦福医学院的学生提出来的，但却被认为是具有高度争议性的话题。主要原因，就在于这门课程将允许学校为学生提供商用全组基因扫描，而这将使得斯坦福成为全美第一家采取这一举动的医学院。全组基因扫描在2007年下半年就已经对公众开放，但尽管如此，还是充满争议。54位选课的学生中，有33位同意进行基因型分型，允许基因顾问的全面接触。学生为此需要支付小额费用，以示承诺。选修课结束之后，一位学生这样总结道：“进行这类测试，了解测试所带来的紧张感以及测试结果的意义和限度，是对医生非常有用的体验。现在，我们切身体会到了患者所承受的压力。我认为，这是医生与患者将心比心的独特方式，因为医生本人亲自感受了整个过程，掌握了第一手信息。”这位学生说得很好。一位名叫斯图亚特·金姆（Stuart Kim）的教师这样说道：“不用等到一项技术臻于完美再去学习，而是要力所能及地进行学习。去学习人类基因的工作原理，这样，一旦基因领域有了新发现，就能及时学以致用。”他清楚地道出了掌握这一学习体验的理由和目的，虽然许多斯坦福的学究们都固执地的予以反对。最终，这门简短的选修课终于开了起来。很难想象取得这一成就所经历的困难，也很难理解在这一领域被誉为“先锋”的门槛之低。
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同时，美国医学联合会和美可保健公司（Medco）对一万多名医生展开了一项调查，发现98％的医生意识到，患者的基因体会影响药物治疗的效果，但只有10％的医生认为他们掌握了足够的知识，愿意利用基因信息来指导临床治疗。矛盾的是，在一项针对3000多名消费者的大型调查中，当被问及“你愿意将遗传数据托付给谁？”时，90％的人答案是医生。我想，这些人应该没有读到2010年《今日美国》上一篇题为《大多数医生在基因测试领域缺乏足够的学识》（Most Doctors Are Behind the Learning Curve on Genetic Test）的文章。如今，美国仅有2000名经过认证的遗传咨询师，参与患者护理的医疗遗传学家，还远远不到1000人。而且这两类职业的从业者，主要致力于罕见、单基因疾病的研究，而非常见的多基因病症和药物基因组学。受过良好教育的医学专业人士中，能作为基因信息资源并赢得公众信任的人数，少之又少。所有的医生都应该接受全组基因扫描，或至少接受药物基因组学筛查，并以此为起点，接纳基因组学的知识体系。在2011年阿斯彭思想节（Aspen Ideas Festival）上，曾任白宫资深顾问、现任宾州大学教授的伊齐基尔·伊曼纽尔（Ezekiel Emanuel）医生，呼吁通过取缔有机化学和物理学，以分子生物学取而代之的方式，对医学院预科必修课程进行改革，以缓解遗传基因知识的缺口问题。
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在数字医学领域，教育不充分的问题随处可见。2009年美国医学院联合会的数据显示，只有不到20％的医学院要求实习医学生必修放射学，虽然几乎全部医学专科都普遍使用超声、MRI、CT、核磁以及PET成像技术。在电子健康档案、医疗信息技术、无线生物传感器和远程医疗领域，也同样存在着教育漏洞。
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记得20世纪70年代我刚进医学院时，每位学生都能拿到制药公司或医疗器械公司赠送的听诊器。在口袋里揣上这样一个医学的标志性工具，让当年的学生们切身感受到自己正走在成为真正医生的路上。后来，医学院认为学生不应接受这类礼物，赠送活动也就此中断了。而现在，我们有了像Vscan这样的微型数字超声成像设备，至少通用电器（General Electric）这家制造商能够重新开始为每位医学院学生配备一部便携式扫描仪。加州大学欧文分校（University of California, Irvine）医学院购买了54部Sonosite便携式超声设备，以便向医学院学生在为期4年的课程中传授全面的超声诊断知识。
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即使上述医学教育改革能够得到落实，其影响在许多年内也不会体现在医疗的真实世界中，走不出医学院的附属医院。医学院搭起了医学教育的基础，但如今美国从业的70多万名医生却并不受其影响。若想影响到从业医生，就需要对医学教育的其他门类进行改革。其中之一，就是研究生医学教育（GME），其中包括实习期、住院医生期以及专科培训项目；另一个门类是针对从业医生的继续医学教育（CME），从业医生占全部医生的95％。
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在许多国家，若想对医疗从业执照进行更新或延期，就需要获取大量的CME学分。CME学分的获取途径，一般是医生个人选择参加研究生课程。但是，美国90％以上的继续医学教育是在生命科学行业的支持下进行的，许多医学专科组织都因为利益冲突问题而对这一经济支持来源予以抵制。这就使得医生的继续医学教育产生了无法满足的需求和少得可怜的资金。那么，我们该如何打破这一教育僵局呢？唐·塔普斯科特和安东尼·威廉姆斯在其著作《宏观维基经济学》中，引述了MIT校长查尔斯·韦斯特（Charles Vest）的看法，以及其对规模逐渐扩大的开放准入运动所怀有的愿景，也就是“出现一种灵活的大学形式，一种先验的、可及的、赋予人知识和技能的、动态的、共同建设的开放资料和平台框架”。有了可汗学院和MIT开放课件等远程学习体验的成功先例，再加上对在线医学社区和YouTube等数字世界的充分利用，实现这一开源模式，似乎并不需要太多成本投入。只要医生愿意运用社交网络，就能口口相传，并最终引发真正的教育热潮。
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可靠性
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1994年，我和一位同事在《内科医学年鉴》上发表了一篇关于计分卡医学的文章。当时，向公众开放医学数据的运动刚刚兴起，强制性收集工作从1989年开始。纽约州也许是医疗管理最为严格的一个州。纽约州公共卫生部（New York State’s Department of Public Health）管理着由33家有资质进行心内直视手术的医院组成的规模相对较小的网络，开始通过报纸和在超市分发的手册进行数据传播，其中包括具体到医院（后来具体到外科医生）的手术量，以及搭桥手术后30天的死亡率。数据根据风险的具体情况进行了调整，比如患者的年龄，手术前患者心肌的力量，其他医疗与疾病情况，以及可知会影响手术结果的关键变量。公众一直希望能得到这些数据，以便在选择医院和外科医生时能做出明智的决策，而现在，数据唾手可得。手术量较低或手术效果不好的医院，由此得到了曝光。加州和宾州等地也展开了类似的行动：加州对心脏病的治疗结果数据进行报告，宾州还增加了心内直视手术的费用报告。著名的宾州大学发现，全州近40个医疗项目中，心脏病治疗的成本最高，效果最差。很快，心脏手术方面的领导就被换掉了。
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当时的想法，是将计分卡制度尽快推广到其他医学专科和手术中去。但15年后，计分卡医学却依然在原地踏步。2010年9月，对消费设备和汽车进行打分的信誉良好的独立出版物《消费者报告》发表了第一份针对心脏搭桥手术医疗团队的评分。他们对42个州的221支医疗团队进行了评分，占所有进行该手术医院的20％（没有关于医生的具体数据）。全美国1100支心脏手术团队中，大部分不允许对数据进行公开。但尽管如此，《新英格兰医学杂志》的记者还是称其为“医疗可靠性的分水岭”。换种说法，就是人们心目中关于医疗透明度和可靠性的标准太低了。或者，医生这个职业在消费者看来，本身就是不可靠的。在这样的大环境下进行医疗评分，如同修建了一座“波特金村庄”[2]。
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医疗保险提供商，也在尝试着对医生的资质和成本进行排名。美国医学联合会对此予以强烈的负面回应，并引用了兰德公司在麻省进行的一项研究。研究发现，基于成本的双层评分制，预计会将22％的医生归到错误的类别。2010年成立于旧金山的卡斯莱特健康公司（Castlight Health），对获取医疗信息的反对和质疑予以回应，承诺将揭露“医疗的真正成本”。公司从投资公司和克利夫兰医学中心获得了8000多万美元的资金。公司向大型雇主出售健康医疗服务的成本数据（以每位雇员每月为单位进行收费），第一位客户是拥有20万员工的美国西夫韦公司（Safeway）。但是，虽然成本数据比较准确，但目前还没有与此配合的质量和效果数据。和许多其他工作一样，价格透明度是人们最大的兴趣点。
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并不是说没人关注质量。过去10年间，专业机构对3000多家美国医院多达20类不同指标进行了跟进（这些指标包括利用β-受体阻滞药治疗心脏病，以及针对手术部位感染，在恰当的时候使用或停止使用预防性抗生素）。只不过，这些指标对消费者的参考性不大。对质量进行评估的方法相对有限，这些方法主要考察医院是否采取某些措施，某一特定诊断是否开了某种药等，由此反映出这些数据采集的复杂程度，也为第三章中提到过的医疗网站的发展提供了机会。
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2010年颁布的《平价医疗法案》（Affordable Care Act）创立并批准了实现医疗可靠性的下一阶段：可信赖医疗组织（ACO）。可信赖医疗组织于2012年成立，由初级护理和多专科医生团队组成，或隶属于医院，或独立经营，并由此形成紧密的网络，以合理的价格提高医疗护理的质量。组织必须对其医疗质量数据进行整理，这依附于庞大的电子信息基础设施。这就引来了一些不确定性，比如一些医生团体的组织结构并不紧密，缺乏充分的IT支持，这样的医生团体是否能组建ACO；而实力雄厚的医院是否会在这些新机构的生存中发挥主宰力量。ACO在满足绩效目标时，得到的经济奖励，将来自医疗保险（Medicare）和私人商业承保人。可惜的是，在ACO的成立和讨论过程中，患者并没有参与进来。而患者群体能提供帮助的想法，是有理由的。一项针对医疗保险受益人的随机调查中，或是为受益人提供个人化成本信息，或是指引受益人到一个网站。结果发现，个人化信息的提供，极大地增加了保险受益人更改健康计划的情况。因此，虽然ACO愿意以更低的成本提供更好的医疗服务，但“可靠性”的问题还是要由政府和保险提供商来解答，也并不包括向患者提供具体到医疗服务机构的效果或成本数据。
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很明显，数字医疗需要更好地向消费者提供透明、有用、具体的数据。关于手术量或手术效果，我们没有理由攥住数据不放。长久以来，在人们心中，医生并没有留下十分可靠的印象，在对待存在问题或不能胜任的同行方面，也是一样。在拥有电子健康病例和全面数字化医疗的未来，医生也面临着大好机遇，勇担“可靠”的重任。
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