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医生和电子邮件
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医师所面临的不稳定，有一个最为常见的解决办法，那就是更高的效率和生产力，比如利用数字医疗手段。在同一次《新英格兰医学杂志》圆桌会议上，卡萨里诺医生讲道：“我认为，至少有50％～60％的初级护理医师面对面问诊，是不需要患者与医师面对面的。”对于这种观点，有许多数据予以支持。凯萨医疗集团在夏威夷进行的一项研究显示，安全电子邮件减少了26％的患者就诊量。随后，凯萨医疗集团在南加州进行了另一项研究，研究结果发表在2010年《健康事务》上。这项研究针对35423名患有糖尿病、高血压或两种疾病同时存在的患者，结果显示，与医生之间的电子邮件往来，极大地提高了这些患者的健康指标。
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但是，虽然有这些研究数据做支持，但医生使用电子邮件与患者沟通的情况，依然是少之又少。2008年的一项调查显示，只有不到7％的医生经常与患者用电子邮件进行沟通。从患者的角度看，2010年的一项调查显示，只有9％的人用电子邮件与医生交流。
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医生之所以不愿使用电子邮件，一部分原因在于用电子邮件提供医疗服务得不到报酬。而那些领取固定薪水而非按服务次数收费的医生，则会更加频繁地使用电子邮件。但是，医生不愿利用电子邮件的原因，不仅仅与收入有关。为了严格遵守联邦隐私规定，医生与患者之间的电子邮件往来，需要通过安全网站，而不能使用微软的Outlook或Gmail。在未经许可的情况下泄露健康信息，属于违反联邦《美国健康保险流通与责任法案》，需要承担高达25万美元和／或监禁的惩罚。美国医学联合会与美国医药信息学会（American Medical Informatics Association）共同制定了有关电子邮件的规定，称不应使用电子邮件来建立医患关系，只能采用“其他类型、更为个人化的交流方式”。许多医生和健康机构都将电子邮件的使用视为行为失当。导致这种看法，可能是由于医生不能在合理的时间范围内对电子邮件予以回复；也可能是因为电子邮件中给出的建议取代了面对面的问诊而由此构成疏忽大意，还有可能是因为医生在撰写电子邮件时过于匆忙，以致患者产生理解上的偏差，或信件中存在错误。另一方面，行业内普遍承认，医患间的电子邮件往来，能够在减少面对面问诊次数，提高患者健康水平的同时，强化医生与患者的关系。但尽管如此，像电子邮件这样简单而普及的沟通方式，这种现代通信中最为常见的手段，其发展还是在医学界受到了压制。
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相比之下，ZocDoc这个用于预约挂号的移动应用，在医生群体中十分受欢迎。医生们愿意每月支付250美元，在空闲时段接待患者。截至2011年，每个月，美国9座城市的70万患者都在使用ZocDoc，以寻找附近愿意接受他们保险支付并进行在线预约的医生。这项服务对患者是免费的，还能对医疗服务提供者进行公开评论。而对医生的吸引力，就在于其填补空闲时间的效率，就连患者临时取消预约，也能及时找到另一位患者前来就诊。从这一移动应用在医生群体中取得的成功，特别是从医生处获得的收入来看，显然与之前医学界对电子工具的敬而远之形成了鲜明对比。
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医生和社交网络
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丹尼尔·桑德斯（Daniel Sands）是思科（Cisco）医药信息学的部门总监，也是波士顿迪肯尼斯医疗中心（Deaconess Medical Center）的医生。关于与患者进行数字化通信这个话题，他说道：“大多数医生都没有广泛使用健康2.0技术。他们还停留在健康1.0的阶段，思考‘我是否应该与患者进行电子邮件往来’。”他认为，就算医生们了解与患者进行电子邮件沟通的好处，他们也很可能不了解在线社区的情况。从我的个人经历来看，我十分认同桑德斯医生的分析。在针对医生群体进行演讲，并问到有多少人使用Facebook时，给予我回应的人数明显少于消费者，而且我还没谈到利用社交网络与患者进行沟通。当问到Twitter时，我感觉医生们看我的眼光仿佛是在审视外星生物一样。
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但这种情况正在发生变化。马约诊所宣布成立了社交媒体中心，称诊所拥有60000多名Twitter粉丝，在Facebook上有20000个联系人。马约诊所的CEO说道：“通过中心的设立，我们希望能在这些革命性工具的应用过程中，引领医疗健康行业的发展，实现知识的普及和医疗服务提供商之间的协作，从而提高各地的卫生保健质量。”《华尔街日报》在问及中心的实际工作目标时，得到了李艾斯（Lee Aase）医生这样的回应：“目标是帮助患者。有时需要直接向患者提供信息，有时需要更迅速地向医学界传递信息。”
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与电子通信政策类似，美国医学联合会也发布了关于社交媒体隐私保护和职业操守的政策：“医生须知晓，在线行为或发布内容可能会在患者和同事间对自身信誉产生负面影响，可能会对自身医疗事业带来负面后果，可能影响公众对医疗从业人员的信任。”
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医生就与患者通过Facebook建立联系这一问题，有着不同的看法。凯瑟琳·克雷蒂安（Katherine Chretien）医生在《今日美国》上发表的文章中写道：“但是，请不要邀请我成为你的朋友，也就是说，不要在Facebook上加我。”她对一类医生进行了描述：“只要提到Facebook这个词，他们就会觉得毛骨悚然。Facebook太过个人化，存在太多潜在风险，太浪费时间。”她不希望与患者在Facebook上建立联系，还称：“若要做好本职工作，就需要划清职业界限。”在《纽约时报》上，丹尼尔·拉马斯（Daniel Lamas）医生的一篇文章，讲述了与一位住在ICU病房的垂死的年轻人在Facebook上交朋友的故事。当拉马斯再一次与该患者联系的时候，发现他已经去世了。这位医生因为未能及时回复患者的留言而悲叹不已。肖恩·科金（Sean Khozin）医生是“你好，健康”项目中的一位内科医生。他在《纽约时报》专栏中引用了《Twitter时代的医学》（Medicine in the Age of Twitter）中这样一段话：“我们可以利用社交媒体来协调与患者和专科医生之间的合作，所有工作在同一个平台上就能完成（他使用安全网站）。我可以发挥监督作用，他们可以利用这些工具，更好地了解自身病情，通过积极参与来获得更多主动权。”但在Facebook这个问题上，一位医生这样说道：“让患者看到我高中时代的朋友们聊着30年前的事，这样做合适吗？”
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罗德岛（Rhode Island）的一起案例，引来了全国媒体的关注。一位48岁的医生因为发布了关于一位外伤患者的信息而被医院开除，还遭到了州医学委员会的谴责。虽然在这篇博客文章中没有提到患者姓名，但提供的信息足够人们确认患者是谁。莫斯塔希米（Mostaghimi）和克罗蒂（Crotty）在《内科医学年鉴》中引述了这起案例和2011年发生的相关案例，认为医生应该考虑建立“双重在线身份”，既维持一个职业（公开）的身份，同时也有个人（私下）的社交网络身份。17％的医生博客中，都包含一些可能被用来指认患者身份的信息，这就更需要医生对网络身份进行分离。有人说，社交网络是新千年的升降机，搭上了这部机器，你就无法控制别人是否听到了你的谈话内容。
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Sermo这个社交网络平台是专为医生设计的。Sermo由一位名叫丹尼尔·帕莱斯特朗（Daniel Palestrant）的外科医生创办，模仿了医疗候诊室，在这里可以进行对话，分享信息，后来发展成为医生们进行快速“非正式”会诊的地方。正如帕莱斯特朗医生所言：“医生可以带着问题上线，几个小时之内，就能得到几十位医生就这个问题的回复。”目前，Sermo有115000名注册的医生会员，占美国医生总人数的15％。实际操作过程中，网站的内容会稍有不同，更强调诊所业务，强调医生怎样从行业资助的调查中获得酬金。
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社交媒体网络并不适用于医生与患者之间的直接互动，当然更不能采用非安全的公共平台。但医生应该意识到这些社交网络在患者中的流行程度。我们已经了解到，社交网络在患者获取健康信息和建议时所扮演的重要角色，而且在医疗教育行动中，这也是非常有用的途径，尤其当信息需要快速广泛地进行传播时，比如流感疫情爆发或某种不安全药物出现在市场上时，更凸显出社交网络的作用。
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远程医疗
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虽然许多最为常见的电子通信模式都不适用于医患之间的联络，但有一些还是值得发展的。其中之一，是医生和患者之间的双向视频通道。直接的眼神交流，能让医生看到患者的表情，更为确切地掌握患者的身体状况，而且能加强双方的互动，让医生看到患者是专心致志还是迷惑不解。2010年，苹果公司在iPhone上推出的Facetime，就是实现这种视频连接的方法之一，但需要医生和患者都有iPhone4.0或以上的版本。毋庸置疑，随着智能手机的发展，这样的功能会在更多的平台上得以实现，有望流行起来，成为减少医院问诊量的途径之一。
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诸如Skype等其他服务，可以实现计算机之间的视频会议。和凯撒医疗集团进行的安全电子邮件评估不同，至今没有任何研究，对视频通信是否能减少前往医院看医生的门急诊患者数量做出判断。电子邮件一般都会在信件的往返过程中产生较长的时间延迟，而且局限于书面文字和静态图像，相比之下，视频通信能在医患联络中发挥重要作用。至少50％的面对面问诊是不必要的，因此，视频问诊很可能被证实是提高医生与患者双方效率和生产力的重要方法。和电子邮件所面临的问题一样，视频通信的阻碍之一，也是医生服务费用的计算和支付。虽然这种方式在像凯撒医疗集团这样的封闭式健康体系中可以发挥作用，但在典型的按服务收费的模式中，就会困难重重。信诺（Cigna）和联合健康（UnitedHealth）等保险商，开始对电子问诊和视频问诊支付费用，这样的做法能够提升视频通信的价值。患者随身佩戴的无线生物传感器和像Vcan这样的设备，也会令视频问诊更富吸引力。
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虽然迄今为止，电子邮件和社交网络并没有在医生群体中流行开来，但另一类远程医疗形式却另当别论：在外科手术中使用机器人。达·芬奇机器人系统是位于加州圣巴巴拉市的直觉外科公司（Intuitive Surgical）的产品，如今经常应用在心脏直视手术、前列腺切除术、妇科手术，以及许多其他免于大面积切口的手术中，在美国各地的临床使用率很高。手术过程中，外科医生无须与患者直接接触，而是利用操纵杆来指挥机器人，在强大的外科放大器下，进行精密的肌动活动。外科医生要经过大量的训练，才能熟练掌握这套机器人系统。虽然并没有证据证明这种昂贵的技术（硬件本身的成本就在150万到200万美元）能够提升手术效果，但医生对这一技术的采纳率却非常之高。这种形式的数字医疗技术之所以广受欢迎，可能是因为外科医生和医院利用机器人向公众做广告，从而针对患者展开竞争；也有可能是因为整套系统给人以视频游戏般的感觉（有人曾将其与Kinect游戏相提并论）。
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新的模式
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2009年，《快公司》发表了一篇专题文章，题为《未来的医生》（The Doctor of the Future），文章所配的插图，画着一个黑色的医用大皮包，上面挂着许多电线，连着USB接口和电插座。文章的第一句话是“：成本、准入、质量——美国医疗保健的种种问题前景惨淡，而创新就是解决办法。明天的医学，诞生于今天。”
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时年33岁的杰·帕金森医生，拿着24万美元的医学院贷款，于2007年在布鲁克林开办了虚拟医药服务。在压力巨大、患者人数众多的传统问诊过程中，医生每8分钟接待一位患者。帕金森医生从中悟出了创新的途径。他希望能将即时通信、电子邮件、视频聊天等现代数字工具与古老的家庭出诊服务结合起来。为了避开行政上的种种麻烦，他不接受保险支付，患者需要通过PayPal自己从口袋中掏钱。不到3个月时间，他就有了300位患者。他一边扩大机构的规模，一边招募医生加入。后来，他的医疗机构有了“你好，健康”（Hello Health）的称谓，口号是“简单行医的自由”。这种新医疗形式的问世，和加拿大的麦卡健康软件公司（Myca Health）形成了联系，这家软件公司为虚拟问诊配备了全部所需的电子器件。注册虚拟问诊服务的价格是35美元，在线或诊所问诊的价格是100～200美元。简单的电子邮件往来是免费的。患者在线进行医生预约（一开始是通过帕金森医生的Google日历进行的），大多数复查都不用患者亲自到诊所来，也不需要前台接待的护士。问诊视频都会进行备案，与患者的化验结果放在一起，方便患者查阅。每次问诊之后，都要求患者给出评论和反馈意见，患者还可以通过“你好，健康”的患者网络分享信息。开药之后，患者会收到一条短信，告诉患者家附近哪个药店的药最优惠。所有这些工作，都是在电子系统上完成的。帕金森氏症众所周知，但不久之后，帕金森的医疗保健也将成为一个热门话题。
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另一种新模式，以第一医疗集团（One Medical Group）为典型。这家组织在旧金山有5家诊所，在曼哈顿有一处办公地点，自称为“非典型的医生诊所”。第一医疗集团并不提供视频聊天或即时通信服务，但鼓励患者发送电子邮件或进行在线预约，之后，诊所会通过电子邮件和电话的形式进行跟进。患者每年需要缴纳200美元的年费。缴纳年费之后，患者得到的服务承诺，就是保证预约问诊的准时性，尽量安排同一天的问诊服务。尽管如此，每位医生每天最高的患者就诊人数也只有16位，比全国平均的25位少了40％。总体来看，第一医疗集团已经接纳了几千位患者，患者人数的年增长率超过了50％。相比之下，美国传统的门诊服务中，患者的平均等候时间是23分钟。在接受调查的3200名患者中，几乎一半的人认为，如果被迫等候，就应该得到医疗费用的折扣。在这样的大环境下，新型模式的迅速流行，也就不足为奇了。
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“你好，健康”和第一医疗集团都局限在某一个地区范围之内，而MDVIP礼宾服务则覆盖了全国，从2005年的146名医生扩大到了2010年的756名医生。除了要关照现有的3000多名患者之外，每位MDVIP医生仅能接受300位患者。礼宾服务的年费是1800美元，其中的三分之一用于MDVIP组织的行政支持。这笔钱数目不小，有人担心会因此形成双层医疗体系。但MDVIP的会员对这项服务十分满意，成为会员之后，可以通过手机、电子邮件和短信与医生沟通。全国范围内，患者的续费率是92％，非常之高。
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未来的数字化医生？
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在医疗服务实现无线化，与互联网连接，能够跟踪复杂生理指标甚至一些数字成像指标时，上述这些新型医疗模式，只不过是个起点。以前，患者和医生从未获得过的数据，现在源源不断地出现在我们眼前。在电子健康病例和患者的个人健康管理系统中，有着患者的生物学和DNA排序数据，列出了所有的药物基因组学交互作用。将这些信息分享给患者的药剂师之后，针对病情开出的处方将拥有全新的精准度。随着时间的发展，面对面的诊所问诊数量将大幅减少，前往急诊室就医的患者数量也会相应减少。那些精通数字化医学的医生，将拥有绝对优势，他们在治疗效果、服务质量和成本方面的相关数据，会在网上公布，并经常自动更新。古老的家庭出诊将重返舞台，但却是通过网络进行的。正如医疗的所有领域一样，这些与患者的虚拟互动，只有那些拥有超常人际沟通能力的医生才能成功完成。有些医学院，最近已将人际沟通能力作为申请流程中的一部分。这一变化很有意思。
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本章主要讲述了我们需要克服的主要障碍，现在依然不清楚，是否会有足够多的医生拥有充分的可塑性，能积极接纳这个数字化世界，承认家长式的医疗作风已经不合时宜。我认为，年轻一代的“数字原住民”[3]医生，会更容易接纳数字化医疗的观点，而对于绝大部分从业医生来说，传统的医疗形式早已深入骨髓，因而改变的难度会比较大。最终，“数字原住民”医生将占据主导力量，但却需要几十年的时间才能实现这一目标。与此同时，消费者完全有能力引领这一发展大潮，为医疗界的创造性破坏作贡献。这也是消费者的一项重要使命。
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