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（3）a．公正要求每一个公民尽可能有同等的机会发展他的才能和其他潜力。而良好的健康是这种发展的前提。每一个公民应该拥有得到卫生健康的同等权利。所以应公正要求全民免费医疗，费用从税收中抽取，私人不能经营。
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（3）b．每个人有权只承受那些他选择的义务，自由地订立他愿意的契约。所以每一个医生应该有收治病人的自由，并根据他选择的条件行医。如果其他人不愿与他打交道，这是他们的自由选择。自由要求契约自由。契约自由要求医学成为私人的事业。
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上述六个论证中，每一个都有自己的前提，并从前提合乎逻辑地推到结论。但每一个前提都以不同的价值观念作为基础。而这些价值观念又是不可通约的，并且都有其哲学的根源。（1）a可追溯至康德的思想以至基督教；（1）b可追溯到杰弗逊、罗伯斯庇尔和卢梭的思想；（2）a可追溯到边沁的功利主义；（2）b可追溯到康德和黑格尔；（3）a可追溯至格林和卢梭；（3）b可追溯到亚当·斯密和洛克。生命伦理学就是要处理这些伦理学难题，解决不同价值观念之间的冲突。
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所以，如果用图形来表示医德、医学伦理学、生命伦理学之间的关系，可以表示如图1—1。
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图1—1 医德、医学伦理学与生命伦理学的关系
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需要指出的是，迄今为止，生命伦理学中比较发展的还是关于义务和公益的理论，关于美德的理论在较长的时间内没有得到足够的重视。近年来有人强调美德的重要性，提出医学伦理学要“转向美德”。②正如前面指出的，美德理论应该作为医学伦理学的一个组成部分，但目前它在理论上和实践上都没有发展到足以与关于义务的理论相匹配的地步。而对于美德的定义、分类、来源和表现等问题，即使在其支持者中也还没有取得一致意见。即使美德理论发展起来，也不能指望它解决一切问题，或用它来代替其他组成部分——关于义务和公益的理论。
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3．作为应用规范伦理学的生命伦理学
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3.1 作为道德哲学研究的伦理学
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生命伦理学是应用规范伦理学的一个分支学科。伦理学是道德的哲学研究。广义地说，伦理学是关于理由的理论——做或不做某事的理由，同意或不同意某事的理由，认为某个行动、规则、做法、制度、政策和目标好坏的理由。它的任务是寻找和确定与行为有关的行动、动机、态度、判断、规则、理想和目标的理由。对理由的关心，说明伦理学是理性的活动，它是实践理性。它包括规范伦理学和元伦理学两部分。它与作为道德的科学研究的描述性伦理学不同。描述性伦理学试图描述和解释那些事实上已被接受的道德观点。规范伦理学试图确定哪些道德是可证明的，因而应该被接受。规范伦理学又分为普通规范伦理学和应用规范伦理学。前者的任务是对道德义务理论提供理性证明，从而确定某一伦理学理论，以便对什么是道德上正确的或错误的作出解答。应用规范伦理学是解决特定的道德问题，如人工流产在道德上是否可被证明正确等。［132］
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生命伦理学 [:1700864571]
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3.2 规范伦理学
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规范伦理学的问题是：我们应该做什么？一般地说，我们应该根据什么原则安排我们的生活？特殊地说，对眼下这件事我们应该做什么？例如对一个脊柱裂的婴儿我们应该做什么？这可以是一个特定的医生对一个特定的婴儿做什么的问题，可以是一个医院的管理者对这类婴儿的处理作出决定的问题，也可以是政府卫生机构对这类婴儿处理的政策问题。规范伦理学的问题可以由于以下问题而产生：
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（1）由于利益冲突而提出的“应该”问题。这是指需要、愿望、爱好、快乐或其他“主观价值”之间的冲突。在冲突的情况下是否可能满足一种利益（或价值）而不牺牲另一种？如不可能，应该作出何种选择？所以罗尔斯（Rawls）认为伦理学的主要功能是提供一种客观的程序，在冲突的利益中作出判定，其任务是发展一种排列利益优先次序和轻重缓急的方法。有人主张用最大多数最大利益的原则来排列诸利益的轻重缓急和先后次序，这反映了后果论或功利主义③的观点。
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（2）由于道德难题而引起的“应该”问题。这是指道德要求或义务的冲突。这种冲突产生于这样一种特定情况，在这种情况下人们完成一种义务必然影响对另一种义务的完成。与利益冲突不同的是，这些行动都是合乎道德的，所以是道德难题或伦理学难题。例如医生要抢救一个有重病的孕妇的生命，就不得不牺牲胎儿的生命。抢救孕妇的生命和保存胎儿的生命都是合乎伦理的。罗斯（Ross）主张把义务分成初步义务和绝对义务两种，后者是压倒一切的义务。例如抢救婴儿是医生的初步义务，而抢救母亲则是压倒一切的绝对义务，这是一种义务论④的观点。还有人主张用效用原则或迫切性、重要性原则来解决这个问题，则是一种功利主义观点。⑤
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（3）由于伦理学不一致产生的“应该”问题。不同的文化、不同的意识形态、不同的宗教不可避免地会产生不同的是非曲直观和伦理观。对某一行动，某一集团认为是对的，另一集团则认为错。它们是不相容的，在逻辑上是相互排斥的。解决这类问题要求发展一种伦理推理理论。例如，耶和华作证派（基督教内一个小教派）的病人反对输血，那么医生尊重病人错误的宗教信仰是否应该压倒他抢救病人生命的义务？［100，106，202］
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生命伦理学 [:1700864572]
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3.3 元伦理学
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元伦理学以伦理学为对象，研究伦理学究竟是或应该是怎样的理论。它与伦理学的关系犹如科学哲学与科学的关系。它研究三类问题：
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（1）事实与道德判断之间的关系问题。也是“是”（is）与“应该”（ought）之间的关系问题。在特殊情况下就是生命科学研究成果与生命伦理学判断之间的关系问题。例如医学科学目前证明，某些临终癌症病人的疼痛是无法解除的。能否从这个事实得出安乐死是对的这一伦理学结论呢？又如医学社会学发现，通过器官移植救一个人的生命所要求的医学资源，如果分配给化疗，可以救两到三个人的生命。能否从这个事实得出医学资源用于器官移植不是最好的分配这个结论呢？对这种关系问题有五种解决办法：
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1）科学事实本身就蕴涵着伦理学的结论。结论只是断言事实前提中已断言的东西，无须借助其他前提（伦理学原则）。例如结论说：“在某些情况下安乐死是正确的”，这个结论不过是断言在前提中已断言的：“在某些情况中安乐死是唯一摆脱疼痛的方法”。把“正确的”定义为“最有助于快乐或摆脱疼痛”，那么结论中不过是用另一个词（“正确的”）来重复前提中已知的事实（“唯一摆脱疼痛的方法”）。同样，如果把“最佳分配”定义为“救活最多的人的生命的分配”，那么医学资源用于器官移植救活的人比用于化疗救活的人少这一事实就意味着这不是最佳的分配。
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2）科学事实与伦理学结论，仅在它可包容于某一普遍性伦理学原则之下时才相关。即认为以科学事实作为小前提，以伦理学原则作为大前提，才能推演出伦理学结论。这是伦理学的“演绎规律”（D-N）模型。例如正确的行动总是导致快乐或没有疼痛的行动（伦理学原则），在某些情况下安乐死是解除疼痛的唯一有效方法（科学事实），从这两个前提中可推演出在某些情况下实行安乐死是正确的结论。同样，“医学资源用于器官移植不能救最大多数人的生命”这个科学事实小前提，仅当与伦理学大前提“医学资源的最佳分配是救人生命最多的分配”结合起来，才可推演出“它不是医学资源最佳分配”的结论。因此，生命科学的发现只有在与不同的学科即伦理学提供的普遍原则相结合时，才能成为伦理学结论的理由。
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3）科学事实通过某种非演绎推理来支持伦理学结论。持这种观点的有美国著名科学哲学家图尔明（S. Toulmin）。正如科学推理借助归纳逻辑一样，伦理学推论受一种特殊的伦理学逻辑支配。联系事实前提与伦理学结论的不是伦理学原则，也不是自然主义的定义，而是一种伦理学推理规则。这些推论不遵循标准的演绎逻辑规则，因此它们在演绎上不是正确的；但它们遵循适合于伦理学的一组不同的逻辑规则，因此在某种逻辑意义上仍然是正确的。但对这种逻辑是什么以及什么使它在逻辑上是正确的，意见不一致。
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4）科学事实与伦理学结论没有逻辑上的联系，只有心理上的联系。有时安乐死是解除疼痛的唯一方法这一事实，并不在逻辑上蕴涵着有时安乐死是对的，但由于大多数人不喜欢疼痛，并同意不管用什么办法来摆脱疼痛都行，所以科学事实在心理学上支持安乐死有时是正确的结论，因为相信这个科学事实往往使一个人对安乐死持有利态度。同样，相信医学资源分配于器官移植救活的人不多这个事实，往往引起对这种分配持不利的态度。
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