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Mary Hier是一名92岁的妇女，患有严重的精神病，过去57年住在精神病院中，她没有亲友。她相信她是英格兰女王，她还患老年性痴呆。由于患食管裂孔疝和颈部憩室（她的食管有个囊妨碍了插入鼻饲管），她不能通过嘴饮食，通过胃部手术把管插入腹中已达10年之久。她一再把她的胃饲管拉出来，有一次一周拉出几次，不让再插进去，只好住入医院。在医院她通过静脉喂饲维持生命，但静脉喂饲仅在有限时间内有用，并且主要是补充液体，不能提供充分的平衡的饮食。后来把她从纽约精神病院转到马萨诸塞州护理院。护理院要求法院任命一个监护人，以便同意给她服治疗精神病人的药物（氯丙嗪），并进行胃造口术，来代替她的喂饲管。这种手术一般是成功的，有不到5％的死亡率。但对于Hier来说，这种手术并发症很严重，成功的机会不大，死亡危险达20％，遗嘱审查法官布兹科（T. Buczko）发现，Hier在智力上不能作出有关她医疗的必要决定。他批准给氯丙嗪，但不同意做胃造口术。后来护理院撤销了这个要求。这位法官作出这个结论时，使用了代理判断，即如果她有行为能力，也会接受服用氯丙嗪，而拒绝胃造口术。由于对给氯丙嗪没有争议，马萨诸塞州上诉法院集中于这一问题：如果Hier有行为能力，是否会反对胃造口术？上诉法院的结论支持布兹科的意见，理由是这种手术具有侵害性，代价太大，并且医生也认为手术对她不合适。实际上反对手术的医生理由也并不一致。约翰逊（M. Johnson）医生反对手术，是因为“她不要用管喂饲”，而马洛奈（D. Maloney）医生反对手术，主要是因为他认为在Hier身上已花了足够的资源。也就是说，一个医生把她视为有行为能力的成人，另一个医生把她看做是个资源分配问题。而遗嘱审查法官则看做是个代理判断问题。上诉法院强调成本—效益分析。1984年7月3日，法院任命的监护人勒多（R. Ledeux）将案件交回原来的遗嘱审查法官处理，在听了7个医学方面的补充证人的证词后，法官改变了意见。7月4日，在波士顿圣伊丽莎白医院成功地进行了手术，重新植入胃管。
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类似这些案例还可以列举许多。在我国，各医院都有类似的临终或脑死、昏迷病例，并且也开始提出这样的问题：对一个晚期癌症病人，从40个健康人身上取11000毫升的血输入病人体内，最后病人死去，这样做是否应该？
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所有这些案例提出了下列问题：对这样的病人是否应该尽一切力量抢救，以求维持他们的生命？还是应该中止治疗，让他们自行死亡，不去延长死亡或延长痛苦？这样做，是为病人的利益考虑，还是为了病人家属、社会？如果可以中止治疗，让他们自行死亡，又是否可以采取措施促使病人早日无痛苦死亡？不管是让他们自行死亡，还是促使病人早日死亡，这是否是杀人或加害于病人？其中脑死、昏迷病人是活人还是死人？什么是人的死亡？病人本人拒绝治疗是否允许？如果允许这是不是自杀？［33］
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2．死亡的定义和标准
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2.1 死亡的心脏呼吸概念
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上述这些病例中，有一部分人是脑部受不可逆损伤、持久昏迷的病人。这些病人对外界和自身毫无感觉、意识，也没有自主运动，那么这种病人是否已经是死亡了呢？按照传统的死亡概念不是，因为他们有心跳和呼吸。但是这些病人的生命已完全失去了意义，似乎只能作为一种象征存在，象征着医学技术的进步，象征着人类对同类的同情关怀。于是就自然提出了什么是人的死亡、它的定义和标准的问题。
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传统的死亡概念是心脏呼吸概念。原始人通过日常的观察和狩猎活动，就已形成了死亡是心脏停止跳动的模糊概念。石器时代用弓箭刺中公牛心脏的洞穴壁画，说明了这一点。把心脏停止跳动和停止呼吸作为死亡的定义和标准，沿袭了数千年之久，直至今日。1951年，美国布莱克（Black）法律词典定义死亡为“血液循环的完全停止，呼吸、脉搏的停止”。我国出版的《辞海》也把心跳、呼吸的停止作为死亡的重要标准。这是认为心脏是机体生命中枢的逻辑结论。医学上实用的传统死亡标准是心搏、呼吸、血压的停止或消失，接着是体温下降。前三者最为重要，宣布死亡很少有拖延到体温下降以后的。但即使血压、脉搏和呼吸消失，若心脏功能的电证据还存在，通常并不宣布死亡。
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但是，心脏呼吸的死亡概念、定义和标准在实践中屡次遇到反例。在西南非洲卡拉哈里的干燥沙漠中，布须曼人把心脏不再跳动的死人埋在浅墓中，但是多次发现这种“死人”从墓中爬出来。有个坚持心跳标准的荒谬例子：一个妇女被砍头，头离她身体3米远，头颈冒血，医生对法庭说，这个人没有死，因为她的心还在跳，出血便是证明。1962年，苏联著名物理学家兰道遭车祸，4天后心脏停止跳动，血压降为零，但经医生抢救后心脏又开始跳动。第二周他的心跳又停止了3次，每次都“复活”了。直至1968年，因过量使用药物使肠子受损才死亡。
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医学技术的进展使得一个人在脑部大面积或全部损伤后还能维持和支持他的心脏功能。反之，在使用体外循环装置做心脏手术时，可以有意使心肺功能暂时可逆地停止，在有限的时间内保护人脑的功能。脑功能与心肺功能本来是密切联系的，但是现代医学技术却可以把它们分离。这种分离使心脏呼吸的死亡概念以及根据这个概念制定的标准过时了。［73, 194］
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2.2 死亡的脑死定义
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在这种情况下，医学界人士纷纷探索新的死亡定义和标准。1968年，美国哈佛医学院特设委员会发表报告，把死亡定义为不可逆的昏迷或“脑死”，并提出了4条标准：（1）没有感受性和反应性；（2）没有运动和呼吸；（3）没有反射；（4）脑电图平直。要求对以上4条的测试在24小时内反复多次结果无变化。但有两个例外：体温过低（＜32.2℃）或刚服用过巴比妥类药物等中枢神经系统抑制剂的病例。1968年，世界卫生组织建立的国际医学科学组织委员会规定死亡标准为：对环境失去一切反应；完全没有反射和肌肉张力；停止自发呼吸；动脉压陡降和脑电图平直。这个标准与哈佛委员会的标准基本一致。［217］
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虽然庄子早就说过：“哀莫大于心死”。但并没有把这句话用于医学。最近由于老年性痴呆的发展，有人提出“心死”问题。不过这个“心死”具有不同的定义，即是指痴呆症患者失去记忆，不但日常生活中的许多事情不记得，甚至忘记了老伴的名字和自己的过去。这个“心死”就是“意识死亡”问题。心死、脑死、身死、人死这些概念是既有联系，又有区别的。
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关于上述的脑死定义，需要说明两点：其一，关于不可逆的昏迷。昏迷是意识受抑制的病理状态，即使用痛刺激也不能使病人清醒过来。昏迷可由种种疾病引起，影响整个脑或脑的一部分。当已知昏迷原因是一种不可逆的疾病时，就存在不可逆昏迷状态，这种昏迷没有希望恢复。不可逆昏迷病人的神经系统有部分是完整的，使血压、脉搏、呼吸、正常体温能够无限久地维持下去，而无须人工或机械的支持。但另一些不可逆昏迷病人则必须有机器维持，不然便会死亡。①其二，关于脑死。“脑皮层死亡”与“脑死亡”是有区别的。“脑死”是皮层和脑干均死亡，或称“全脑死亡”，其主要征候是自发呼吸停止。因为呼吸运动由脑干内的中枢控制。无反应的昏迷、呼吸停止、没有脑反射（如瞳孔对光反应）是脑整个被破坏的基本标准。
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1972年，北欧提出的死亡标准把临床特点、脑电活动和通往脑部的血液循环停止结合起来，认为病人有已知原发或继发的脑损伤、无反应的昏迷、呼吸停止和不存在包括脑干反射在内的所有脑功能就是死人，脑死的客观证据是：没有生物学活动的脑电图、脑血管内没有血液循环的放射学证据。用标准的X线方法脑动脉灌注不能显影，两次试验相隔25分钟，表明循环障碍已使脑全部破坏。1973年，日本根据研究作出的结论是，临终病人的特征是：原发性大面积脑损伤、深度昏迷、双侧瞳孔扩大、无瞳孔和角膜反射、等电位脑电图。他们还观察到血压降低到44毫米汞柱以下并持续低血压6小时，象征死亡临近。这些标准区别了不可逆昏迷与临近的死亡。把血压的逐渐和不可逆的消失，作为可以结束人工支持机制的决定性因素。
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哈佛委员会的脑死定义引起了激烈的争论。有人认为，脑死既不是死亡定义也不是死亡标准，只是昏迷何时不可逆的标准，并批评说用脑死这个词作为死亡定义会引起误解，这意味着不挽救处于不可逆转的昏迷中的病人的生命可不承担法律责任。有人认为，这个标准很成问题，因为根据这个标准被认为是死了的人有明显的生命征候——一颗跳动着的心脏。有人认为，这个标准没有分清两个问题：一是死亡实际在何时发生的问题，一是死亡应该在何时发生的问题，前者是有关死亡的含义和对死亡的测试问题，后者是停止抢救生命在道德上的正当理由问题。
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虽然，在医务界有越来越多的人接受死亡的脑死定义，但在普通人心中，传统死亡定义一时很难消除。因为心脏被认为是爱和生命的象征已有数千年的历史。世界上第一个接受人工心脏的克拉克（B. Clark）在手术后，他的夫人问他：是否他不再爱他的家庭了。实际上在他的心脏死亡并换了人工心脏后，他仍然活着并且爱着他的家庭。这也说明脑死是比心死更可靠的死亡指标。但是传统观念和习惯是很难在短时间内消除的。也许考虑到这个复杂情况，1983年美国医学会、美国律师协会、美国统一州法律督察全国会议以及美国医学和生物医学及行为研究伦理学问题总统委员会建议美国各州采纳以下条款：
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“一个人或（1）循环和呼吸功能不可逆停止，或（2）整个脑，包括脑干一切功能不可逆停止，就是死人。死亡的确定必须符合公认的医学标准。”这个意见实际上是让两个死亡定义和标准并存。这在目前情况下不失为一种妥当的解决办法。我认为，在我国也应该允许这两个死亡定义和标准并存。［43, 113, 133, 158, 160］
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2.3 “范式”的转换
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在医学界和医学哲学界，同意哈佛委员会意见的人似乎占多数。因此可以说在死亡问题上，发生了一次“范式”转换。哈佛委员会的脑死定义和所开列的四条是测定一个人是否已死亡的操作标准。但当把任何适合这些标准的人宣布为死人时，实际上就意味着提出一个新的死亡概念：从传统的心脏呼吸概念过渡到中枢神经系统概念。
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中枢神经系统对人体的重要性，已被人体生理学所确认，但并没有把它应用在死亡问题上。中枢神经系统之所以重要，因为它是意识的基础。而人之所以为人，就是因为他是一个有意识的、有自我意识的实体。我们在前面说到人的本体论问题时，已反复指出这一点。我们说某甲是某甲而不是某乙，就是根据他的意识特征——个性或人格。如果某甲做了一次心脏移植，他仍然是某甲。如果他经历一次灾难性的车祸，腿、手臂轧断，脸面损坏，容貌大为改观，我们说某甲有很大变化，而并不说他不再是某甲了。但是如果某甲进行了一次中枢神经系统的移植，例如他接受了某乙的中枢神经系统，于是他就具有了某乙的意识特征——个性或人格。这时我们就不能称他为某甲，而改称他为某乙了。
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那么这是否把脑和心等同起来，意味着心脑同一论的正确呢？我认为不能。脑是心的必要条件或基础，但脑不是心。因为脑死，所以心死，所以人死。死亡的是人，不仅是脑。但作为一个人（person）必须有意识和自我意识。没有意识和自我意识的人类有机体，可以是一个生物学的人，但不是社会的人。而没有脑，也就不可能有意识和自我意识。因此在脑死的情况下，我们可以说：“某甲的脑死了”和“某甲死了”具有相同的意义。但不能推广到：“某甲知道天在下雨”等于“某甲的脑知道天在下雨”。知道是人的属性，只有人才能知道。精神病学上有多重人格症，即一个在一生中可以有多于一个以上的个性和人格。有一个姑娘前后经历了三个完全不同的个性或人格，在这三个阶段中，她仿佛是彼此完全不同的三个人。这种人的有机体和脑都没有变化，但作为人心或人有根本的改变。所以心脑并不能完全同一。［228］
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死亡概念涉及“生命”、“人类”、“人”、“意识”、“身体”这样一些概念。我们按前面几章所述，定义人（person）或社会的人为有意识的实体，人的身体或人的生物学生命是一个物种概念。那么一个人（person）如果持久地不可逆地丧失了意识，即“心死”，就是“人死”。“心死”以“脑死”为前提，“脑死”必“心死”，所以我们也可以说“脑死”即“人死”。但其时人的身体未死，即并没有“身死”，人的生物学生命仍存在。但反之，一个人“身死”了，脑也必死，心也必死，当然也就是“人死”。这就是“心死”、“脑死”、“身死”、“人死”之间的关系。［3, 9, 10, 20, 124, 208］
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