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主动安乐死与被动安乐死都区别于自然死亡。为什么人们对这两者在道德直觉上有如此大的区别？这可能与“主动”涉及“有所作为”，而“被动”则是“无所作为”有关。“有所作为”与“无所作为”在道德上是有区别的。例如“落井下石”是个罪行，而你晚上因为睡觉没有去大门外巡视看看有没有人落井就不是罪行，尤其是在社会没有赋予你这个责任时。但是这种区别在某些场合是无意义的。如父母不给孩子喂食、子女不照顾年老父母、医生不给病人治病，这些无所作为在道德上都是不能接受的。
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那么在什么条件下，无所作为在道德上可以接受？最明显的例子是，病人虽然有些生理活动，但已不再有人的生命，因而医务人员的职责已经中止，或者治疗增加病人的痛苦，或者病人拒绝治疗，不愿延长死亡。
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但“有所作为”与“无所作为”难以区分清楚。难道关掉脑死病人的呼吸器不是“有所作为”因而是主动安乐死吗？但一般人认为关掉脑死病人的呼吸器是被动安乐死。所以有人主张进一步区分“停止”与“不用”，“停止”仍然有个主动行动，而“不用”就是被动的了。不用呼吸器支持一个脑死病人，一般人不大犹豫；但已经用了呼吸器，再要关掉就会犹豫不决。这种区别在某些场合是有伦理意义的。例如我们不给一个肾衰竭病人做移植，只做透析是可以的，但一旦我们给他做了肾移植，移植因排斥而失败，我们有义务做第二次移植。但在有些情况下这种区别则没有意义。对于上述的脑死病人，停止呼吸器与一开始就不用呼吸器实质上没有区别。对于增加痛苦、延长死亡的措施，“停止”与“不用”没有区别。
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所以，严格地说来，主动安乐死与被动安乐死在伦理学上没有区别，区别存在于医务人员和一般人的直觉中。设一个病人患不可治的喉癌，异常疼痛，不能解除，即使继续目前的治疗，在几天内他也肯定死亡，但由于疼痛难忍，他不愿再活下去，要求医生帮助他结束生命，家属也表示同意。设医生同意不给治疗，理由是病人处于极度痛苦中，不必要地延长病人的痛苦是错误的。但是不给治疗比起采取直接行动注射致死药物来，病人要痛苦得多。因此有人认为，一旦决定不再延长他的痛苦，那么实际上主动安乐死比被动安乐死更可取，因为前者痛苦少，而后者死亡过程长而痛苦。反对主动安乐死的论据之一是，如医生给癌症病人注射致命药物，引起死亡的是这次注射，不是癌症。但也可以说，注射的目的是解除病人的痛苦，病人死亡是个间接效应。而且，被动安乐死也并非医生无所作为，他们做了一件与主动安乐死同样的事：病人死亡。所以他们认为，对于极度痛苦不愿延长死亡的病人，主动安乐死和被动安乐死在道德上都是应该允许的。［152，182，209］
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3.4 通常与非常
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当医生治疗病人时，医生有道德上和法律上的义务对病人采取适宜的医疗护理措施，病人也有相应的权利得到它们。但是医生没有义务给某一特定病人提供这个社会可得到的一切手段，尤其是当这些手段对病人无益、无用、有害、不方便、负担不起时。因此人们试图把通常的措施与非常的措施区别开来，前者是医生必须采取的，后者是医生可以选择采取的，对于后者医生无所作为不构成一种失职或错误。但是根据什么标准来区分通常与非常呢？对于作为安乐死对象的脑死或其他临终病人，哪些属于通常措施，哪些属于非常措施？在呼吸器、鼻饲管、胃造口术、静脉点滴、抗炎症药物、止痛针等中间，哪些是通常的措施，哪些是非常的措施呢？
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（1）负担是否严重？
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教皇庇乌斯十二世在国际麻醉学家大会上说：“在正常的情况下——随人、地、时和文化条件而异——对一个人只使用通常的措施维持生命和健康，是指并不对他本人和其他人带来沉重的负担。”他区分通常与非常的标准是看这种措施是否给病人和其他人带来沉重负担。但是“沉重的负担”又是指什么呢？如果负担沉重但可以维持有意义和高质量的生命，这种措施是否也属于医生无须做的非常措施呢？
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（2）是否有助于延长生命？
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有人用是否有助于延长生命为标准来区分通常和非常的措施，通常措施有助于延长生命，而非常措施则无助于延长生命，只是延长临终过程。如果一个手术可延长病人几个月的生命，但病人的痛苦和社会资源的耗费极大，这是否是通常措施？
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（3）是否经常采用？
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还有人用医生是否经常采用来区分通常与非常措施。通常措施就是标准措施。饮食、生活护理、抗炎症药物等是通常的，偶然做的、试验性的、非常昂贵的治疗是非常措施。但是，一个快要死亡、疼痛异常的癌症病人发生了肺炎，抗菌素是一种标准药物，是否应该用抗菌素来治疗这种病人，延长病人的痛苦和死亡呢？
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（4）是否有益于病人和是否需要过量的费用、痛苦和其他不便？
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赖姆塞提出下列区分标准：
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“维持生命的通常手段是提供有益于病人的合理希望且无须过量费用、痛苦和其他不便就可获得和使用的一切医药、治疗手术。”
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“维持生命的非常手段是没有过量的费用、痛苦或其他不便就不可能获得，或者即使使用也不会提供有益于病人的合理希望的其他一切医药、治疗和手术。”
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但是多少算是“过量费用”？为了抢救一个年轻妇女的生命，使她恢复健康，花10000美元也许不算过量。但是花10000美元来延长患癌症的糖尿病人的一点儿时间，也许就是过量。什么是过量取决于要延长的生命是否有意义，或者延长的是生命还是死亡。另外，什么是“有益于病人”？对于我们现在要讨论的问题，“有益于病人”是指能否使病人的生命继续下去。对于一般病人，延长生命肯定有益；但是对于一个患有绝症、异常疼痛而濒于死亡的病人，使他的生命继续下去，他可能认为对他并无益处。
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通常与非常的区分，对于一般病例具有伦理学的意义。医生如果拒绝提供标准的、负担不严重的、没有过量费用和痛苦及其他不便的、可延长生命的措施和手段，这是不允许的，要负道德上和法律上的责任，并且人们会合理地怀疑医生这样做的动机是要引起病人的死亡。但是对于医生不采取非常的措施，并不追究其道德上和法律上的责任。如一个病儿腹中肠子大量坏死，已无法治疗，因此医生不再采取进一步的治疗或手术，所做的一切只是使孩子死前更舒服一些。在这种情况下，医生不采取非常手段的动机不是为了孩子死亡，虽然这种“无所作为”的可预见后果是死亡。正如我们不戒烟，动机不是为了自杀；不锻炼身体，目的不是为了把自己身体搞垮一样，虽然可以预见不戒烟或不锻炼身体会缩短我们的寿命。
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但是通常与非常的区分对于濒死病人，没有显著的伦理学意义。如上所述，一个身患绝症、疼痛异常的濒死病人，用抗菌素这种通常措施也变成了非常措施，医生不采取这种措施在道德上不但允许甚至是必要的。但是对于一般病人，医生不用抗菌素去治疗病人的肺炎，就是一种渎职行为。那么允许医生在特定情况下可以这样做会不会使他们滑向在一般情况下也这样做呢？当然不能说不可能，但可以通过教育和制定规则，使医生分清情况，把特定情况限制在若干具体场合来防止。但，主动安乐死应由谁来执行？这是值得考虑的。有人主张应由病人的亲友采取行动，医务人员不可参与。有人认为由病人的亲友采取行动也不适宜，由一个陌生的第三者执行为好。设想一下未来是否可以训练一些人，专门从事这项工作，他们与行安乐死者和被安乐死者都没有利害关系。［144］
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3.5 有意与无意
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有人认为，如果安乐死是有意要病人死亡，在道德上不应容许，如果本意不是要病人死亡，则可容许。这种区分有时称为“直接安乐死”与“间接安乐死”。前者指安乐死的本意是要病人死亡，后者指本意是要解除病人痛苦，病人死亡是解除痛苦的附带效应。
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这种区分基于区别意向与行动的传统伦理学观点。阿奎那说过，一个人受到攻击，他杀了攻击者，他的意向是为了自卫，即使他的行为后果夺取了一个人的生命。他所采取的行动有两个后果：一个是好的，即达到了自卫的目的，这是原来所意向的后果；另一个是坏的，杀了人，但这不是本意。
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但这种区分存在着问题。并不是所有追求好后果的严重有害行动都能在道德上得到辩护。例如一个医生为了止痛给病人过量的麻醉药导致病人死亡，不能因意向好而得到原谅。另外，在理论上，意向和行动是两回事，它们可以有四种组合：意向好，行动好；意向好，行动坏；意向坏，行动好；意向坏，行动坏。例如甲、乙两人是兄弟，他们有个多病的、孤独的祖母。甲爱他祖母，每周花一个下午照顾她，虽然他知道这样做会影响祖母的遗嘱，但这不是他的目的和意向。乙也每周花一个下午照顾祖母，但他的目的就是为了让祖母把他作为继承人之一，虽然他没有明言。我们说，甲的意向是崇高的，而乙的则不是。但我们能否因此说，乙所做的事——照顾祖母也错了？不能。乙也做了好事，但动机不好，即乙的品质不好。反之，甲既做了好事，又有好的动机，好的动机说明甲人品好。意向不决定行动是否对，而是影响对采取这行动的人的品质的评价。
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设一个身患绝症、十分疼痛的临终病人，医生甲认为进一步治疗已没有希望，只能增加痛苦，所以不对病人作进一步治疗，尽管知道这会加速病人的死亡，但他并不是要他死。医生乙认为让病人早一点死比徒受痛苦要好，所以他的意向就是要他快点死，因而停止治疗。按照传统观点，医生甲的行动是可接受的，医生乙是错误的。然而，他们做了同样的事：停止治疗，并知道这样做，病人会早一点死亡，因为他们都认为进一步治疗没有意义。怎么能说，医生甲的行动可以接受而乙的行动不可接受呢？
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