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6.3 永久性人工心脏
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作为永久性的人工心脏植入病人体内的，迄今已知只有三例：克拉克、施罗德以及1986年4月10日法国医生将一颗美国制造的人工心脏植入一位25岁的男青年体内。我国报纸和电视对前两例作为技术的新进步作了报道，但丝毫未涉及对此的争论和伦理学问题。
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用人工心脏永久性地代替一个失去功能的心脏基于两个理由，我们急需一种技术来挽救许多死于心脏病的人的生命；而目前的人工心脏能够达到这个目的。第一个理由，即我们需要更有效地治疗晚期心脏病人的方法，是无可争议的。但是对于第二个理由则颇有争议。德夫里斯医生在给克拉克植入第一颗永久性人工心脏时说，如果他不接受人工心脏，他就会在数小时内死去。但是其他医生争辩说，这个手术实际上缩短了病人的生命。在手术前，克拉克由于他所服的药物，患了危及生命的心律不齐。但是他在过去一年半内由于同样原因患过同样的并发症。而施罗德在换掉心脏以前八天刚进行一次胆囊摘除术。所以，人工心脏植入术并不是在几小时内就要死亡的病人身上进行的。实际上人们并不能知道没有人工心脏他们俩活的时间会有多长。
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关于人工心脏需要考虑两个问题。第一个问题是：它的治疗好处如何？美国国立卫生研究院（NIH）10余年来支持研究左心室辅助装置（部分人工心脏）而不是整个人工心脏，为此它花了2.5亿美元。它反对使用当时研制的人工心脏。而食品和药物管理局不批准把人工心脏作治疗使用，而只批准用作实验。因为人工心脏仍然是粗糙的。1981年贾维克7号（Jarvik-7）人工心脏研制者贾维克（R. Jarvik）说：“贾维克7号和任何其他已研制的人工心脏还不能永久地代替一颗人类心脏，即使在试验的基础上。”以人工心脏起搏器为例，由于种种原因，起搏器的研制一再失败，这些原因大多数都出乎研制它的医生和工程师的预料。而起搏器比人工心脏简单得多，它只有一个动力部件，只需百万分之一的动力。而且，当起搏器突然停止时，后果并不严重，很少发生死亡。但一颗人工心脏若突然发生故障，可在10至15秒内发生死亡或不可逆的脑损伤。当病人离开了医院这种保护性环境，在病人不能马上得到急救的时间和地点突然发生故障，无疑就会发生灾难。需要10余年的时间研究者才能知道这是些什么问题以及如何处理它们。而人工心脏总有发生突然故障的风险。我们能否用20年的时间研制出一个可增加两年寿命而没有严重并发症的装置还是个问题。
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第二个问题是：人工心脏是否是个应优先发展的项目？如果有一天能使所有从中得到好处的人使用它，费用将会很巨大。据估计，美国每年有5万人需要一个可靠的新心脏。如果植入每颗人工心脏平均花费12.5万美元（为克拉克所花费的一半），每年费用为62.5亿美元。而据最乐观的估计，人工心脏只能延长受体的寿命一至二年，平均起来延长总人口的寿命才几天。这笔巨大的费用与有限的所得相比是否值得？如果目的是挽救生命，可以用其他办法更快、更广泛、更可靠地做到。如果我们把资源花在改变人们的不良行为模式上，如戒烟、戒酒、减肥，由此延长的生命要比人工心脏等高技术所能达到的要长得多。
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此外还有永久性人工心脏植入的知情同意问题。在1967年巴纳德做第一例人类心脏移植时，他没有获得同意。他在一本书中写道：“对于一个垂死的人，这不是一个困难的决定……如果一只狮子把你追逐到满是鳄鱼的河岸，你会跳入河中，因为相信你有机会游到河对岸。但是如果没有狮子，你不会跳到河里。”库利把第一个暂时性的人工心脏植入卡普胸腔内时也说：“他是一个快要溺死的人。一个快要溺死的人对于用什么办法来挽救他的生命不太苛求。”同时，德夫里斯在植入第一个永久性的人工心脏后说：毫无疑问这是一个正确的选择：“对于移植手术他是太老了，没有任何药物会帮助他；他能期望的唯一的东西是死亡。”克拉克签署了一份11页的同意书。这份同意书篇幅冗长而内容不全，使得知情同意成为一个发放给医生“通行证”的形式。而且术后还给了克拉克一把钥匙，如果他要终止靠机器维持的生命，他可以用这把钥匙来关掉机器。人们批评这等于是允许病人自杀。
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以上说明，像人工心脏这样有前途的技术，迫使我们作出一些大多数不是医学的，而是伦理学的决定。瑞塞（S. Reiser）说得好：“有人认为，技术本身将解决技术引起的问题；历史证明，这是不对的。技术提出的使用问题在某个方面可以靠新的技术突破来解决。但是由于技术的复杂作用，它通常要靠其他学科的进展和分析来解决这些问题。我们今天不能避免这个问题的社会、法律、伦理和经济等方面。科学革命设法使科学摆脱价值。伦理革命设法把价值重新引入科学，并表明人文科学和自然科学是互补的，以及它们之间的相互作用是必要的。……创造技术手段要比为了理性和崇高的目的而应用它们容易得多。”［6, 30, 98, 179, 186, 187］
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① 然而因没有顺利解决尸体肾的捐献问题，使用活体肾的几率仍然较高。
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② 很遗憾，序言在中译本中被删去了。
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③ 《纽约时报》，1985-09-02，10页。
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生命伦理学 Ⅷ 行为控制
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1．行为控制技术
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技术的进展不仅增强了医生治疗疾病、保护机体健康的能力，而且也增强了精神病医生、心理学家、神经外科医生和神经内科医生改变人的思维和行为的能力，即控制人的行为的能力。行为控制技术的进展使一些人想利用这种技术来解决个人和社会的问题，或创造一个“新的、更美好的世界”；但也有人担心这种技术会被利用来威胁个人自由，控制异端的行为。
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行为控制的最一般意义是指使某人按某人意旨办事的能力，或可定义为“对持续的和随意的行为的诱发控制”。行为控制涉及控制者和受控者两方，但这两方也可能是同一个人，如吸烟者改变自己的吸烟习惯。对控制者的问题是，用什么方法最能使“控制者”控制“受控者”，使后者的行为恰如前者所要求的那样？
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行为控制技术有两种：信息控制和强制控制。说服、教育、心理治疗、催眠等都是信息控制。信息控制通过调节信息输入，通过控制受控者接受的刺激来影响他们的行为。控制者通过提供信息来影响受控者的决断，所以信息控制不绕过受控者的思维机制。新的信息媒介，如电视，研制时并不是为了行为控制，但现在可用于行为控制。如通过广告告诉观众应该买什么。幼儿教育通过传授知识导致对他们行为的控制。严重精神病人住院、犯人被监禁是强制的，但精神病院和监狱的生活安排、环境布置、教育和劳动组织都是一种信息控制。
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强制控制是直接操纵身体过程，并通过改变他们对刺激作出反应的能力来影响受控者的行为。如精神外科、厌恶性条件反射、精神治疗药物等。控制者利用这些方法绕过受控者的思维机制，通过物理或化学手段，直接影响受控者的身体。
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行为控制技术具体可分为：
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（1）对脑的直接干预：如电休克疗法、脑的电刺激、精神外科以及脑的化学刺激。脑的化学刺激尚未应用于人，但用于动物有明显的效果。有人将胆硷类化学物质注射于大鼠脑的一定区域可使之睡眠，注射于另一区域使之愤怒。
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（2）通过药物控制行为。
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（3）心理治疗。心理治疗或心理控制是一种信息控制：通过心理的而不是物理的或化学的手段进行控制。心理治疗不是一个明确的概念，广义的心理治疗包括使用精神治疗药物或对脑的直接干预。有人把它限于下列两种方法：用来改变受控者的“思维过程”和行为的方法，以及仅用来改变行为模式的方法。但后一种实际上应分类为行为治疗。前一种才是心理治疗，即精神病学家或心理学家试图理解和改变病人对自己、其他人、世界的思考方式。
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（4）行为治疗。行为治疗有两种：操作性条件反射和厌恶性条件反射。前者通过奖惩来使行为朝符合要求的方向发展。厌恶性条件反射用来纠正不良行为。如在男性同性恋者看裸体男性色情照片时给予电击，给吃得太多的病人一些药丸使他吃后立即产生恶心。酗酒、赌博、药瘾等不良行为也用厌恶性条件反射治疗。厌恶性条件反射把用电休克或药物操纵身体的过程同条件反射结合起来，但有疼痛、焦急、沮丧、增加攻击性、发生生理障碍、发展病理行为等副作用。厌恶性条件反射是一种强制控制，其疗效是有疑问的。当吃得太多的人结束疗程后回家吃饭，他知道疗程已结束不再有药丸使他恶心，他就放心大胆地吃起来。这里涉及人的心理的作用问题。
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由于行为与思想、情绪、感情不能分开，行为控制的范围不仅限于行为本身，也可以通过药物、心理分析或信息来进行控制或影响。
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