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2．脑的电刺激
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由于开展了脑定位（stereotaxic）外科，发展了脑的电刺激技术。用小电钻在颅骨上钻一小孔，将纤细的金属导体（微电极）以高度精确性植入脑的深部。这种纤细的金属导体对脑组织造成的损伤极小，功能上没有可检出的变化。导体可长期留在脑组织内而没有不利效应。受试者与仪器之间用微型的多孔道的无线电刺激器（radiostimulator）联系，这种刺激器可植入受试者的皮肤底下，接受遥控。
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脑的电刺激在临床上可用于抑制癫痫发作、假肢的传感和治疗某些精神病。也可用它来确定神经外科手术的精确部位。刺激脑内深部区域时，能够通过观察到的行为反应与特殊脑部位的联系来揭示脑各部位的功能。在实验上，这种技术已广泛用于包括灵长类的高等动物，以影响运动、食物摄入、进攻行为、母子关系、性功能、动机、学习、焦虑、愉快、友谊等功能和行为。如把微电极植入脑内某一部位可使猫怕老鼠、母猴不顾自己生的小猴、饿猴不理香蕉、使麻痹的手抬起、催人入眠、使发怒的人安静。美国神经外科医生戴尔伽多（J. Delgado）将微电极埋于公牛脑内，当牛向拿红布的斗牛士冲去时，他一按类似半导体收音机那样的仪器上的电钮，公牛就立即停下来。戴尔伽多认为，这表明侵略行为可通过直接操纵脑的“侵略中枢”而得到控制。实际上，公牛行为的变化是因为植入的电极刺激了公牛脑中与控制颈部肌肉有关的部分。公牛丧失了它头部的运动控制，感到不知所措，使有效的攻击成为不可能。现在还不能通过脑的电刺激来诱发特定的可预测的行为，通常只能产生一般情绪状态，如欣快、松弛、生气、窘迫、发怒。产生什么变化取决于许多因素，如受试者的个性、既往史或环境。同样的刺激，在不同人身上引起不同的反应，或在同一个人身上随时间的变化而有不同，因为随时间的推移，脑中形成了新的“联络网络”。脑的电刺激时脑内的中介过程仍不清楚。
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目前还不了解持续的脑的电刺激会产生什么样的长期效应。更重要的问题是，这种技术把这一个人的行为控制权置于另一个人手中，这个人也许是由他自己选择的，也许不是由他自己选择的，而不一定是为了受控者自己的目的，并且这种控制是通过直接操纵脑进行的。接受这种技术的人很可能正好是因脑器官有病、功能不佳而不能知情进而表示同意的人。因而决定权转到了其他人身上。这就提出了什么样的行为应该用这种脑的电刺激来控制，由谁来作出决定，控制者在多大程度上对病人、病人代表和公众负责的问题。另一个重要问题是必须权衡这种技术与其他治疗方式或根本不予治疗的利害得失。也就是说，为了改变行为，应该直接改变环境，还是直接操纵脑？如果治疗是由其他人作出决定而加于病人的，那么对病人自由或自主的侵犯是否可因被治愈所得到的自由或自主的扩展而得到补偿？如果治疗不是为了病人的最佳利益，而是为了保护社会，那么这是否是侵犯这种具有攻击性行为的人的自由或自主的正当理由？由于脑是人心的所在、行为的动因，脑与人的本性、自我人格密切联系，直接操纵脑比操纵其他部分更影响人的个性，可能会对人产生不可预料的后果。
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我们把自主与控制、自由与决定的问题留待以后讨论。脑的电刺激技术是一种具有很大前景又有可能产生严重后果的技术。由于它具有很大前景，禁用是不现实的。具有很大前景和潜力的技术本身会产生一种使用它的压力，或早或迟会被人们采用。但是由于它可能产生严重后果，因而需要更加审慎。在没有在动物身上进行充分实验、大致弄清电刺激与行动反应之间的中介机制以前，不要轻易地用于人身上。在人身上的使用可从“点”开始，逐渐谨慎地扩展。这些“点”应该是用其他办法所不能治疗或解决的病人，需要得到病人自己或家属的知情同意，并由一个伦理学委员会来审查、检查、监督。
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电休克疗法。
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电休克疗法是用电流引起惊厥以治疗精神病的方法。1938年，两位意大利精神病学家切雷列蒂（U. Cereletti）和比尼（L. Bini）首先用交流电的简单电装置诱发病人惊厥——痉挛和失去意识。办法是将电极置于一侧颞叶或两侧颞叶，通电前病人服肌肉松弛剂，用作用时间短的巴比妥麻醉，电流通0.1或0.5秒，产生强直、痉挛两阶段的惊厥。如果肌肉松弛程度充分，可完全见不到惊厥。但脑电图可表明脑发作的证据。5至10分钟后病人恢复意识，在15分至1小时内处于昏睡中。一般一个疗程二至四周，每周二至三次。开始时用于治疗精神分裂症，现用于治疗情感或情态紊乱，尤其是抑郁症。最重要的适应症是即将可能的自杀。禁忌症包括脑肿瘤、冠心病和刚发作过的心脏病。副作用有短暂的丧失记忆、时间失向、损害肌肉和脑组织。用高浓度氧和单侧电极可减轻记忆丧失。电惊厥疗法如何起作用仍不清楚。有人认为对神经系统的刺激触发了治疗上有用的化学反应。
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接受电休克疗法的病人多数缺乏表示同意的能力，常由其他人来决定。病人对电休克疗法表示恐惧，经常使用会使个性迟钝，虽然尸体解剖没有发现这种疗法有引起脑损伤的证据。［155］
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3．精神外科
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3.1 什么是精神外科？
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精神外科又称精神神经外科、功能性神经外科、镇静性神经外科等，并有种种的定义：用来治疗精神病的脑外科；主要目的在于改变人的思想、社会行为模式、个性特征、情绪反应或主观经验等方面的脑外科；用手术摘除或破坏脑组织，旨在改变行为；用手术破坏脑的某些部分以治疗精神病。精神外科不同于其他脑外科的根本特点是：其一，正常的和异常的脑组织它都破坏，其他脑外科只破坏或摘除病变脑组织；其二，它的主要目的是改变脑功能或行为，正如胃部手术影响胃的功能和酸的分泌一样。破坏脑组织的主要技术是手术切开，用加热的电极末端烧灼、冷冻、植入放射性微粒、超声波束聚焦，注射麻醉剂和冷冻可造成暂时损害。通过直接观察或可深入脑深部的脑定位技术可确定损害的部位。
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精神外科于30年代由诺贝尔奖获得者葡萄牙神经学家莫尼慈（E. Moniz）首创，他在脑部做手术切断了额叶皮层与丘脑之间的许多联系。在美国，由弗里曼和瓦茨（Watts）推广，称为叶切断术（lobotomy, leucotomy），在50年代初精神病学采用对精神有显著作用的药物前，精神外科被用来治疗许多精神病。采用这些药物后，对精神外科的使用就越来越有选择，也比以前更精确了。叶切断术现在主要集中于两个脑区：额叶切断用来治疗抑郁症、精神分裂症、精神神经官能症（过分的焦虑、烦恼和紧张）、严重的强迫观念和行为、药瘾、酒精中毒、性行为异常等。切断颞叶和下丘脑的联系，主要治疗非理性暴力病人的极端攻击性行为、暴力性行为等。除了叶切断术外还有杏仁核切断术（amygdalectomy），控制以前不可控制的破坏性暴力行为。用猴子做的实验表明这种手术影响它们的进食、打架、逃避、性行为等。叶切断术的副作用有价值、洞察力、感情、记忆的短期丧失，长期效应未知。经过这种手术的猴子有克吕夫斯—布西氏（Klüves-Bucy）综合征：不能把握实在、性活动转向其他对象、精神错乱、咬东西等。由于精神外科是所有治疗心理和行为异常中最剧烈的疗法，它造成脑的不可逆的破坏性损害，在60年代末和70年代初在精神神经病学界引起了不同意见的争论。
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3.2 精神外科的治疗价值
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托马斯是个34岁有才干的工程师。但他的行为是病态的。精神病医生给他治疗了七年，对他的暴力的破坏性发作没有作用。这种暴力有时针对同事、朋友，主要针对他的妻子和孩子。他非常偏执，总认为别人害他，经常勃然大怒。有一次他与妻子谈话，认为妻子有些话伤害了他，越想越肯定他的妻子不再爱他，与他的邻居调情。他妻子否认，他就对她使用暴力。脑电图表明他有癫痫，进一步检查发现脑有异常。用药物治疗无效，决定做精神外科手术。将一组电极植入双侧颞叶，终端到达杏仁核。通过反复刺激和记录，找到了破坏性病变的确切部位。刺激杏仁核的某一部分，产生疼痛和“我失去控制”的感觉，这两个反应标志他产生暴力行为。但刺激离这部分四毫米处，产生相反的反应：“高度松弛”和“像服了镇静剂后那样的感觉”。手术四年后，他一次也没有发怒。但有时仍有癫痫发作，有一个时期思维混乱和无序。以上是进行手术的马克（Mark）和埃尔文（Ervin）两位医生的报告。应家属的要求，布雷京（P. Breggin）对病人进行了随访。布雷京是精神外科的反对者，他称它为“灵魂谋害者”。布雷京的报告则有不同。他说，病人术前有抑郁症，但不到要服药或电休克的地步，并没有妄想、偏执或思维困难的征象。1966年，病人接受马克和埃尔文两位医生做的手术，1967年8月27日出院（麻省总医院）。他妻子已与他离了婚，嫁给了那个邻居。病人术后不能应付正常生活，回到了他住在西海岸的母亲那里，不久被收入西海岸的退伍军人医院，使用了大量药物，禁闭了六个月，被诊断为“偏执型精神分裂反应”。现在他完全不能工作，不能照料自己，必须作为暴力行为者和精神病患者间断性住院。
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另一例报告也有矛盾。据马克和埃尔文介绍，朱莉亚是一个医生的女儿，一个吸引人的金发女郎，看起来不到21岁。两岁以前曾患脑炎，有长期的脑病史。10岁时癫痫发作、抽搐。有时有可怕的惊慌感，无目的地在街上乱跑。至少有12个人说，他们受到过她的攻击。18岁时她曾有两次用刀捅伤了其他妇女。心理治疗、药物、电休克对她均无效。马克和埃尔文用电极刺激她的杏仁核，产生暴怒反应，说明在该区有病变。手术后第一年有两次温和的发怒，第二年没有，癫痫仍有发作。但据另一位医生报告，她术后已不能再弹吉他，也不愿意参加智力讨论。
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以上两个案例表明，医学界对于精神外科的治疗价值有争议。有人认为精神外科的效果不能抵消掉它所引起的副作用，如损害记忆、减少感情和创造性、模糊个性、手术时感染和死亡的危险。有的神经外科医生严厉批判外科医生用手术破坏一个年幼儿童脑中某些部位以治疗多动症，因为这些部位对儿童的身心发育极为重要。但外科医生认为，如果用别的办法，只能让这种儿童长期服用会使他们变傻的镇静剂。但也有外科医生和病人发现精神外科手术非常成功。史维特（W. Sweet）医生报告说，扣带回切断术使80％的病人消除了症状，并恢复了工作能力。另一报告说，80％的抑郁症病人、76％的强迫观念患者、80％精神分裂症患者经有限的白质切断术，症状得到了改善。
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比较正确的意见是把它作为一种实验性疗法，把它作为一种在其他疗法无效时使用的最后手段。尽管对有些病例的有效性有争议，有些病例有副作用，但也确有些病例经精神外科手术后有所改善。所以没有先验的理由排斥这种疗法。但是这种疗法至今仍然是实验性的，不能作为标准疗法来使用。一方面是因为这种手术毕竟涉及脑这个精神的器官；另一方面我们对脑的结构与功能迄今缺乏了解，对这种手术的疗效或副作用的机制也缺乏了解。例如脑是否可被看做数字或模拟的信息处理系统？如果有人说，他发明了某种精神外科手术，临床效果好，又不损害认知功能，我们怎能知道他说的是真是假？这就需要有可靠的认知功能理论。但是我们迄今还没有满意的认知功能理论。所以我们具有的关于脑的知识还不足以消除精神外科实际可能引起的副作用。在这种情况下，就要根据每个具体的病例来权衡这种手术可能带来的受益和副作用，从而决定是否采取这种手术。即使采用这种手术，也要采取更多的安全措施，如知情同意或直系亲属的代理同意、伦理学委员会的监督等。总之，这种手术虽不能排斥，但应该比其他手术更加慎重对待。
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3.3 精神外科的社会使用
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由于精神外科改变人的行为这一特点，用它来解除病人的症状与用它来对人进行社会控制或用它来达到某种社会目的之间没有不可逾越的鸿沟。马克和埃尔文两人在《暴力和脑》（Violence and Brain）［148］一书中指出，社会中的异常行为和人际暴力可归因于脑功能障碍。因此杏仁核切断术可成为那些因脑功能障碍而产生暴力行为的人的合适治疗方法。这样就把复杂的社会问题归结为个人的疾病。早在1967年这两位医生与史维特一起写信给美国医学杂志编者指出，某些贫民区发生的斗殴和暴力来源于脑病，应进行研究。虽然他们否认脑病是斗殴的主要原因，但很快被指责为把革命暴力解释为可用精神外科治疗的疾病。1970年第二次国际精神外科会议上，精神外科医生布朗（M. Brown）指出，有些犯人年轻且有智能，但不能控制暴力行为，精神外科可纠正这些犯人的行为。1972年，一组联邦德国神经外科医生给22个男病人做海马回切断术，这22个病人均有异常性行为，其中一个有神经性假性同性恋，一个对酒精和药物有瘾。术后15个性行为异常者效果良好，只有一个效果不佳，但无副作用。在印度、泰国、日本和美国，精神外科还用来驯服活动过强的儿童。据报告，在115个病人（包括11岁以下的儿童39人）中，破坏扣带回、杏仁核、海马回证明有效。还有报告说，一个7岁的智力低下儿童突然尖叫、嚎叫、乱跑、用头撞墙，三年前做丘脑切断术后病人不再表现出粗野的、攻击性的和尖叫的行为，行为的改善对儿童和父母都有利。
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但有人担心，那些手中有权的人可因而把他们不喜欢的一些行为宣布为病症，并用精神外科加以治疗。例如用精神外科来“治疗”被关在牢中的革命者。斗殴、同性恋等也可被作为病用精神外科治疗。这样，医生就不是治疗病人的动因，而成为社会控制的动因。即使把精神外科的治疗范围限于脑病变也是不行的，因为由于所有行为都以脑为中介，这样就可以把引起不合意行为的任何脑功能都称为病理的了。
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医疗手段的社会使用并不都是坏事。事实上，不少医疗手段已逐渐越出治病救人的范围。问题是，不能把社会问题归结为个人疾病。孩子不驯服、青年人吸毒或斗殴、成年人酗酒等，都有复杂的家庭、社会因素，不能简单地归结为疾病。把这些人作为精神外科的对象，就是对这种技术的滥用。而且确实会开辟凭借权力强迫人们接受这种手术从而达到操纵、阉割人的个性的目的的危险前景。前面已经说过，精神外科只能是一种高度实验性的治疗，非到不得已时才能采用，而治疗的对象只能限于用现代测试方法可以检出脑内确有病变而引起不可控制的暴力行为的病人。［44, 59, 86］
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4．行为的药物控制
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