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望,主要是观察患者的形与色。而就察外以知内而言,“色”的观察临床意义显然要比形体胖瘦、运动状态等重要得多。望色之学,从总体上讲离不开五行配属。例如五行中的“火”与红色、“金”与白色相配,所以色赤为热、色白多寒;具体到脏腑,则黄与脾相系、黑与肾相关;涉及方位时,中央属“土”,左、东方属肝、木,右、西方属肺、金,所以“酒糟鼻”为脾湿胃热,左颧的色泽变化主肝,右颧的色泽变化主肺。另外在望色中还有一条重要原则,即“泽”比“色”重要——无论什么颜色,只要有光泽就好;没有光泽,多为病态。
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对于舌的观察,在中医诊法中逐渐发展成一个相对独立的专门。概括地讲,对于舌体的观察,主要目的是了解肌体气血盛衰,如色淡血虚,胖大气虚。对于舌苔的观察,主要是了解邪气的属性,如白苔为湿,黄苔为热;苔越厚重,邪气自然也就越重;越靠根部,邪气所居的部位也就越深等等。
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望诊的运用,又与经脉学说相关。例如位于人体前正中线的任脉穿过“人中”(鼻唇沟),所以人中无胡须或平坦无沟,皆为任脉经气不足,在生殖功能方面常常会有问题。又如百姓基于生活经验知道眉毛长、耳朵大的人多长寿,故有“眉寿”、“寿眉”之词,“两耳垂肩”之誉;而在医学知识体系中,以“眉为髓之花”、“耳为肾之窍”,据此观察骨髓是否饱满、先天之本(肾气)是否充实,同样与寿命判断有关。如此,医学的诊断知识又与“相面之学”发生了相互交融的关系。在此不必讨论“相学”的是非,也无法判断孰先孰后的关系,只需知道古代的知识往往是没有明确领域边界的就够了。
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切,即触诊,以手检查关节运动、骨折错位、腹内癓瘕积聚、皮肤干湿等,都是切诊的内容,但最为常用与重要的是诊察患者的脉象。诊脉之法源于医家了解到人体上存在着跳动的“脉”。所以在经典产生的时代,已经是指一条长长的“经脉”——“手太阴之脉”、“足阳明之脉”等;而在早期往往是指某一处跳动的脉搏,是诊脉的具体部位。因此最原始的诊脉方法是多处诊脉,当经络的概念形成后则表现为“分经候脉”。为将脉搏跳动的状态与人体健康、疾病的诊断结合起来,医家构建了种种具体的理论——如从轻到重分为若干层次,以诊各脏之疾,谓之“轻重脉法”;以浮脉为春天(肝、木)之象,洪脉为夏天(心、火)之象,名为“四时脉法”;在头、足、手(天、地、人)三处,各取三处动脉,以诊察上、中、下的气血,叫做“三部九候”之法。但与现今所见诊脉方法最为密切的是取人迎(颈动脉)以候“阳”,寸口(腕部桡动脉)以候“阴”,比较两处脉搏大小变化诊察阴阳是否均衡的所谓“人迎一寸口”脉法。后来,这种方法简化为以寸口一处分为阴、阳两部分,即以中指作分界(所以称为“关”),前至腕横纹一寸(所以称为“寸”)候阳,后至肘一尺(所以称为“尺”)察阴。由于《难经》开篇的第一个问题(“一难”)便是:十二条经脉经中都有动脉,为何只在手腕部位隶属手太阴脉的“寸口”处诊视?所以根据现存的资料,诊脉方法的这一重要变化,只能追溯到《难经》成书的时代。而在《黄帝内经》中,虽然也有“诊尺”之说,但其含义却是“诊察前臂的肌肤状况”。从“人迎—寸口”到“独取寸口”,诊脉方法虽有变化,但所依据的理论都是阴阳学说;而阴阳学说在医学中的运用,也正是伴随着这些变化,逐渐淡化了其“循环说”的本质、突显出“对立”的特征。
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其后,在西晋太医令王叔和编撰的《脉经》中,可以见到脉诊方法又发生了一次重要的变化,即作为分界的中指之“关”也成为诊脉的部位——“寸口”脉分为寸、关、尺三部,并与五脏六腑相对应。这时,尺、寸之分不再与阴、阳相配,而是对应于人体的上、下。而从“左手寸、关、尺分属心、肝、肾,右手分属肺、脾、命门”的对应关系中可以看出,阴阳的配属转由左(阴、血)和右(阳、气)来承担。同时“脉象”也增加到24种之多,而在《黄帝内经》中,“脉象”尚不足10种。这种诊脉之法,一直沿用至今。
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由于两者均能达到“病家不必开口,便知病源何在”的效果,所以既是医家博取患者信任的重要手段,也是患者判断医生水平高低的重要标准。然而务实求是的医生,还是应该全面运用四诊之法,尽可能多地全面收集信息,力求作出准确的诊断,没有必要贾人居奇卖弄手段。从另一方面讲,现代医学所有先进诊断技术与手段,无不可以视为感官功能的延伸,古今中外在诊断方法上可以说并无本质的区别。作为当代的中医,不仅需要了解现代诊断方法、所获信息的意义,还应做到能将这些感官功能延伸所得信息与中医理论、治疗方法有机结合,才可谓是真正的中医。例如在儿科肾病病房中住院的,大多不外“肾炎”与“肾病综合症”两类小患者,前者的尿检报告中主要是红、白血球;后者主要是有一定量的蛋白。前者多属咽喉部链球菌感染造成的过敏反应,属于中医所言“湿热”病,当用清热利湿的药物治疗;后者多属先天不足,所以本该留在体内的精华之物——蛋白才会“漏”出,当用“补虚”之法治疗。实际上,根据尿检结果做出的这种判断,与通过传统的四诊之法做出的判断基本上是一致的。更有意思的是,我曾做过一个简单的实证检验:根据中医“肾开窍于耳”的理论,摸摸这些患儿的耳朵,特别软的,病历中的诊断基本上都是“肾病综合症”;相对较硬的,病历中的诊断基本都是“肾炎”。说明中西医学间并无不可逾越的鸿沟。
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此外将四诊所获种种信息加以综合判断,才可称为“诊断”。这也就是“辨证施治”法则中的“辨证”过程。其要点是辨别疾病的阴、阳、表、里、寒、热、虚、实,谓之“八纲”,而八纲之“纲”,不过是阴阳二字。只要疾病的这一基本属性判断正确,据此施治,便不会有大错。然而面对错综复杂的疾病表现,要想真正做到这一点,绝非易事。例如面对一位右心衰竭造成肺循环障碍,导致液体渗出、继发肺部炎症,而发热的患者,用治疗感冒、肺炎的清热解毒之法是断然无效的,只有在认识到“真寒假热”的本质后,大胆使用强心药,才能看到循环改善、渗出吸收、炎消烧退的结果。实际上西医在处理这样的病人时,除用抗菌素外,也会配合强心、利尿、补钾的药物。中西两道殊途同归,还是没有不可逾越的鸿沟。
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六、内外疗法
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1.针灸
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针灸是中国传统医学独创的一种治疗方法,具有相当悠久的历史,并逐渐为世界各国所了解。关于针灸疗法的起源,旧称“神农尝百草,伏羲制九针”,或谓黄帝发明了针灸之术。因而有人将中国古代医学概分为两大体系:一是“神农—草药”的药物治疗学体系,一是“伏羲、黄帝—针砭”的针灸学治疗体系。足见针灸学在中国传统医学中所占的地位及其重要性。然而这种独特的治疗方法,并非从其诞生伊始便能符合现代针灸学教材中给出的如下定义——“应用针刺艾灸的方法,通过经络腧穴,以调整脏腑气血的功能,从而达到治疗目的”。
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一般认为针灸疗法起源于原始的放血与热敷手段,因而可以将其出现时间上溯到远古人类发明用火和打磨石器之时。然而在对西周医事制度、治疗方法均有较详细记载的《周礼》中,丝毫看不到使用灸、刺二法治疗疾病的痕迹。这说明尽管灸、刺之法在形式上与人类用火和制造工具存在着无法割裂的渊源关系,但真正作为治疗疾病的方法,其产生的时间却未必如此之早。直到马王堆西汉墓葬出土的多种医书中,才能见到伴随人体经脉的描述,言及用灸法治疗其疾患,但还是没有提到刺法。
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另外,还是由于外在形式的相似,导致人们普遍接受形如石刀的“砭石”是金属针具前身的观点。但从马王堆出土医书中所言的那样:用砭石割痈排脓,必须注意二者的大小配合问题;《黄帝内经》则提出:来源于东方的砭石技术,适宜治疗痈疡;来源于南方的小针技术,适于治疗肢体痉挛、疼痛麻痹、运动障碍;并且概括药、针、石三者的用途为药物治疗内部疾患,针、石治疗外部疾患,可知“砭石”并非金属针具的前身,而是外科刀具。而针、石并称的原因在于,其用途都是治疗相对于五脏六腑之“内”而言的“外部”疾患——即从皮肤到筋脉层次的疾患。
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再者,即便是在“针”的家族内部,也还是包含着按照现代观点当属“外科刀具”与“针刺用具”的不同成员。这个家族,就是《黄帝内经》中所说的“九针”。其中的“铍针”是外科刀具,“毫针”才是名副其实的针刺用具,而头如卵形的“员针”则当称为按摩用具。因此,只有将早期的针灸之术纳入“外治法”的范畴,才能真正理解这种疗法的起源与原始本貌。
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早期的“外治法”的分化,符合现有定义之针灸疗法的形成,应该有两方面的主要动力:一是需要使用“刀具”的治疗技术趋向独立,尽管这方面的发展在中国极为缓慢;二是着眼于“脉”之疾患的部分趋向独立。因为“脉”不仅本身有多种疾患需要治疗,而且是气血运行的通道,相互贯通并与内脏相连,所以针体细小、操作缓慢、在体内有一段“留针”时间的毫针,便具备了发展成调节气血、内(脏腑)外(经脉)兼治之独特治疗方法的理论依据。
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由于各脏腑及用于针灸操作的大部分穴位均分别与某一经脉相连,躯体的各部分也按照“经筋”、“皮部”分属于某一经脉,因而经脉学说便与针灸疗法形成了最直接、最密切的关系;同时,某一腧穴的治疗功能,又往往会成为独立的经验性知识。因而整个针灸疗法体系,始终包含这两种相辅相成的知识内容;就临床实用而言,后者往往更为重要——因为并非在某一经脉上,或从属该经脉的某一穴位上施以针灸刺激,便能收到同样的治疗效果,而是一定要取某一特定的穴位。例如颜面侧部有“手阳明大肠经”通过,所以口眼歪斜(面神经麻痹)时当取该经脉的穴位进行治疗;但只有取从属该经脉的“合谷”穴才有明显的治疗效果,并非该经脉的任一穴位都能选用。又如“足三里”作为胃肠道疾患的特定治疗穴位,也是如此。古代医学著作中,以口诀提示了这两个穴位的独特治疗功效:“肚腹三里留,面口合谷收”。现代科学研究用红外线摄像方法证实:针刺“合谷”后,面部的血液流量增加、温度升高;外科急腹症的研究中证实:在胃穿孔、肠梗阻等情况下,通过电针长时间强刺激足三里,能促进大腹膜向穿孔部位的包裹运动,或肠蠕动增强,因而有时可以免去“一刀之苦”。但有关的科学研究,尚无法说明:何以针刺合谷,颜面的血流会增加;针刺足三里,胃肠道何以会有上述运动。
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2.方药
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