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看起来保罗·瓦格纳的捐献非常复杂，但事实上，与过去相比，也就是二十年前，这根本不算什么。他的体验是近四十年来医学和道德相互改造的结果，结论就是：过去一度被看作是明显病态的行善者行为现在被认为是健全的，甚至是好的。但只有在回溯的时候，这一转变才显得是可预料的。
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在肾移植出现的早期，二十世纪六十年代末七十年代初，医生倾向于通过心理分析的透镜来看利他主义捐献者，这样确实很麻烦。有些医生认为利他主义的捐献者是“不能被信任的怪人”。“这些人必定是不正常的，才会做这样的事。”一个移植外科医生说。他们觉得把一个器官捐给陌生人不仅不值得赞赏，甚至是堕落的、违背良心的，这违反了人类的天性。（公众倒是较少质疑——一旦生出想去做这种事的念头，很多人甚至会欣然接纳。）
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一九六七年，一项关于活着且同受赠者不相干的捐献者的长期研究启动了，目标是帮助移植中心制定关于这些复杂个体的政策。这项研究让捐献者接受个别访谈、梦境分析、墨迹测验与主题统觉测验。报告于一九七一年出版，在捐献者中发现了以下各种病态的证据：原生的受虐狂，针对早期施虐的反向形成，同性恋冲突，怀孕象征，阴茎嫉妒。但是，可以看到，在此捐献者与其他人并没有什么不同，在手术后，每个捐献者都深切地感觉到他的自尊心增强了，一种“毫不后悔做了某种健康而自然的事情”的感觉。（“我做过的唯一的好事，”一位捐献者说，根据研究，这位捐献者患有人格障碍，“我因此变得更好了。”）
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另一篇论文里说：“捐出这样一个礼物的行为变成了一种卓越的体验，和宗教行为相似。很多捐献者表示，捐出器官是他们一生中做过的最重要、最有意义和最让人满足的事。这增加了他们的自我认识，提高了他们的自我价值感，给了他们完整的信念与献身的感觉，还增加了他们与受赠者、一般人和整个人类联合起来的感觉。”一位研究这个主题的心理学家写道：“我们的研究最使人迷惑的地方是存在一个引人注目的对比，自愿捐献者表现自然，相对冷静和镇定，移植团队却感到不舒服。”没有手术后抑郁或生理性不适的报告。然而，这些研究并没有改变什么。
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四十年前，即使是作为家庭成员的捐献者都会被警惕地看待。从二十世纪六十年代末开始，两位学者勒妮·福克斯和朱迪思·斯威泽花了几年时间来观察移植中心，发现外科医生和精神科医生几乎是夸张地提炼他们认为隐藏在捐献者接受手术的意愿之下的冲突与矛盾。如果捐献者潜在的动机显得不够健康，他们就会拒绝他。比利·华生（化名），一个十岁大的男孩，为了活下去需要做肾移植手术，他妈妈想把自己的肾捐献给他。但是华生夫人的动机是可接受的还是病态的呢？医生想知道。华生夫人还有另外九个孩子——想要让比利活着的她是否显示出对他不健康的偏爱呢？因为手术会让她暂时不能很好地照顾其他孩子。此外，这是一个心理上健康的家庭吗？华生夫妇的婚姻有多稳定？（经过两个月的争论后，医生们很犹豫地决定，允许华生夫人做出捐献。）
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有一个男人想捐肾给他的兄弟，但是他妻子不同意。肾病学家怀疑这个男人的部分动机是为了和他专横的配偶分手，所以拒绝了他。另一个案例来自二十六岁的未婚女子苏珊·汤姆森（化名）。她妈妈说她想救女儿，但移植小组注意到，在接受测试的时候，汤姆森夫人肠胃出了点问题，还伴有心悸。小组认为，在无意识的层面上，她并不真的想放弃自己的肾，所以他们对她说，她不是一个合适的捐献者，并拒绝了她。
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医生开始意识到，捐献器官会搅动一系列感情，并伴随着无法预知的后果。捐献很容易将捐献者与接受者绑在一起，有时是因为爱，有时是因为内疚或感激，或是由于一个人的器官存在于另一个人身体里产生的物理上的结合感。这些新纽带的力量可能会削弱其他的纽带，让家庭关系受到玷污和扭曲。比如，有人捐肾给自己的兄弟姐妹，会不会因为他与受赠者变得过于亲密而损害夫妻关系？一位移植医师相信，女人将自己的器官捐给其兄弟后，会感到“对兄弟的完全的控制，就好像她把他阉割了一样”。手术后，他没有回到自己妻子和孩子的家，而是搬进了他姐妹家里恢复身体。另一个人接受了姐姐的捐献后，完全被随之而来的责任感压倒，甚至无法面对他姐姐。还有一个儿子拒绝接受来自母亲的肾脏，他对医生说：“她已经够让我痛苦的了。”
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当任何感激都显得轻巧，回报毫无可能时，由于接受器官而产生的感激的分量可能是令人恐惧的。福克斯和斯威泽沿着法国人类学家马塞尔·莫斯的思路观察到，礼物有其残暴的一面。“为什么施惠者对受惠者的爱比受惠者对施惠者的爱多呢？”生物伦理学家里昂·卡斯仔细思考了移植的问题，顺便提到了亚里士多德在《尼各马可伦理学》中的一句话：“因为施惠者活在受惠者之中，就好比诗人活在诗歌里。”
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即使在死尸的案例中，情感也会使移植蒙上阴影。事实上，感激的重负在捐献者已死的情况下可能更重，尤其是像经常出现的那样：如果捐献者还很年轻，死亡很突然又很可怕，捐献者的家人鉴于捐献的力度，有时候会感觉接受者已经变成了他们家的一部分，某个他们可以爱、可以提出要求的人。一个失去儿子的父亲对接受他儿子心脏的女孩的父亲说：“我们一直都想要一个小女孩，现在我们有了她，与你们一起分享她。”很多人感到，在某种准万物有灵论的意义上，心爱的死者在接受者身上获得了新生。人们会深深关切发生在死者遗体上的事，哪怕它已经化为灰烬。当死者的身体还剩一颗搏动着的肾脏或跳动着的心脏时，这种关切会变得多么强烈！
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这些强烈的原始情绪令移植小组感到不适，随着时间的推移，发展出了匿名移植和独立于家庭移植的条款，情绪卫生的制度也落实到位。人们认为，也许在将来，当移植变得越来越普遍，这些预防措施会不再必要。或许这种对死者器官的依恋会和相信一个人剪下来的头发或指甲可以用来对他施咒一样，看起来很奇怪。或许器官离开拥有者独自活着的想法会不再神秘、诡异、不祥，像是爱伦坡的悬疑小说一样。又或许这一改变会缓解众多家庭对捐献亲人器官的那种不情愿。
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对有些人来说——比如伦理学家吉尔伯特·梅兰德——这一前景十分可怕，它是一种渐渐渗透的精神上的麻木不仁。对梅兰德而言，很多人对捐献器官的迟疑（即使在死后）并不是自私或者迷信，而是一种信号，即我们将身体视作某种整体的、人类的、神圣的东西。一个人人都在愉悦的理性的支配下毫不迟疑地在捐献卡片上签上自己名字的社会，对他来说是可怕的。器官的捐献，不管是活人还是死人，都不应该没有苦恼。
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目前，肾脏捐献至少在亲人中已经是平常事了，不再有理由质疑。二十五年前，哲学家彼得·辛格被一篇文章感动，那篇文章讲的是一个女人捐出了一颗肾，用于拯救自己的儿子。他觉得这是一种非凡的牺牲，并在他的一本书里引用这个故事作为极端无私的例子。现在，一个母亲捐肾来救自己儿子是很平常的，如果一个母亲拒绝这么做反而更加值得注意。
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随着时间的推移，捐献器官给陌生人也变得更加正常。有些捐赠者想要挑选自己的受赠者，其他人则觉得匿名捐献更加公平，也是更加高尚的道德行为，所以让移植中心的人将他们的器官分派给名单上的下一个人。对他们中的一些人而言，挑选受赠者似乎是一种自我中心论——通过选择让谁活着来扮演上帝的角色，通过安排一种与受赠者的关系来激起对方的感恩。但在某种字面意义上，一个无对象的捐赠并非和挑选受赠者一样“利他”，因为并没有一个“他者”。那里没有某个人的故事，仅仅是一个原则，捐献者唯一可见的就是他自己光辉的行为。
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这个改变无疑在很大程度上得归功于移植技术的改进，现在捐献肾脏比起过去要更加安全，更少痛苦，肾脏会给予受赠者多年生命的可能性更大。但也许这个改变中至少有一部分是道德预期上的改变。现在，一个人自愿捐献自己的肾脏来挽救陌生人的性命，不再显得那么奇怪。他甚至可能愉快地期待这个行为，将它看作一个道德成就，而不再是那么不可理解和扭曲。
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陌生人溺水：哲学问题？思想问题？道德困境？真实人生？ 第十一章 请尽快回复
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帮助他人没有什么特别之处，他想，这应该和吃饭差不多——只是他在生命过程中做的某件事而已。
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根本一彻会不时召集一群自杀者参观受欢迎的自杀地点，它们中有很多是在日本，其中最广为人知的是位于富士山脚下的青木原森林，即树海。二十世纪六十年代松本清张写的两部小说出版之后，这片森林便与自杀联系了起来，一九九三年鹤见涉在他的《自杀完全指南》中将那里描述为完美的死亡之地后，情况更严重了。森林里的树长得很茂密，而且几乎没有动物和鸟，因此有一种不同寻常的宁静。树海很大，大约十四平方公里，尸体可能数月都不会被发现；游客会为尸体拍照，并清理被抛弃的财产。另一个经常被当作目的地的是东寻坊悬崖，那里能俯瞰日本海。去这样一个地方参观与在脑海里想象它是非常不同的，从悬崖顶部看海景可能是很可怕的事。
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在其他时候，根本这位大和尚会在他的寺庙里为自杀者主持死亡工作坊。他告诉参加者去想象他们已被诊断出得了癌症，只有三个月可活。他引导他们写下在那三个月里想要做的事。然后他让他们想象只有一个月可活，然后一周，然后十分钟。多数人在这个练习的过程中开始哭泣，根本也在其中。
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一个来参加工作坊的男人已经有好几年对根本说想要去死。他三十八岁，不时住进精神病院。在写作练习期间，他只是坐着擦眼泪。当根本走过来检查的时候，他的纸上一片空白。这个男人解释道，对这些问题的答案他没什么要说的，因为他从没考虑过。他唯一思考的事情就是想去死，从没想过用自己的人生去做些什么。但是，如果他真的没有活过，又怎么会想要死呢？这一洞见最终奇异地令那个男人想通了。他回到了自己的工作岗位，在一个工厂里当机械师。先前，他对人群非常抵触，只能在很有限的范围内发挥自己的能力，但现在他可以与人交流，并得以升迁。
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有时候，根本让参与者把白色衣物蒙在脸上，就像日本人对待死尸的常规做法一样，而他会为他们举行葬礼。后来，他让每个人都拿着一支点燃的蜡烛走到庙后的小山上，想象进入了死者的世界。出于某些他并不理解的理由，这个练习更多制造的不是眼泪，而是一种奇怪的兴奋，仿佛那些人正在体验重生。
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过去，根本会组织远足，其主要目的是让宅男们——被关在屋里的人，他们中的一些人已有数年不曾离开自己的房间——走出来。（在日本有几十万宅男，多数是年轻人；他们打游戏、上网，一日三餐由父母装在盘子里送进房间。）他组织露营和卡拉OK之夜，开办煲汤课程，熬通宵聊天。但整体上，这些远足都不能令人满意。宅男们有一种病态的恐惧症，而自杀者则精神紊乱，你不能指望他们露面。
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根本信任直面死亡，信任全神贯注地去感受身体的运行与脆弱，信任受苦，因为受苦会暴露真正的你。当被问到是否相信快乐的人比痛苦的人更浅薄时，他首先说，没有那样的人，随后他想了一会儿，说他妻子算一个。作为宁静度日的结果，她比较不深刻吗？是的，他说，也许是的。
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在日本，自杀并不像在西方那样是一种宗教禁忌，不必认为取走自己的性命是对上帝恩典的拒绝，或者夺取了只属于上帝的权力。按照传统经验，自杀能够免除内疚，取消债务，恢复荣誉，证明忠心。在日本，自杀可能是道德完整性和自由的一种姿态，或者是一种美的行为。作家江藤淳在一九九九年自杀后得到知识分子的赞赏，其行为被说成是对“一流美学”的展示。二〇〇七年，内阁大臣由于财政失当而被调查时，他选择结束自己的生命，东京政府称他为保护自己荣誉的真正武士。很多日本精神科医生认为，如果没有精神失常，一个人有权选择自己的死，他们无权干涉这一最重大也最私人的人类决定。
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