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4.慢性阻塞性肺病 23%
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1/4的患心力衰竭、精神病、血管手术和阻塞性肺炎的病人在4星期内又回到急诊室。这可能吗？
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理论上说，任何患有严重疾病的病人都应该在看完急诊之后定期看医生，以避免再次被送到急诊室。
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由此我们可以来讨论第二个部门：医生。
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今天，收治医保病人的医生每小时必须看4～6个病人，才能保证不赔本。算算这笔账：这意味着接受医保病人的医生在每个病人身上只能花10～15分钟，否则就要赔钱了。
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这意味着，我们在头一次接受急诊后出现严重并发症时，我们的医生由于已经在我们身上用了15分钟，所以只有两个选择：如果还有时间，他可以让我们去看专家，专家也只能分配给我们15分钟的看病时间；否则他会把我们直接送回急诊室——也就是上次误诊我们的地方。现在越来越多的医生会让病人返回急诊室。
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然后病人的情况急转直下。
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由于我们的医生（“筒仓”1）不可能经常给我们看病，即使我们需要治疗，医院（“筒仓”2）则很愿意让我们多去急诊室。不管我们是新病人或老病人，医院得到的钱都是一样的。事实上，现在医院收入的很大一部分来自老病人，所以从某方面来说，误诊之后的重新入院成了一笔意外收入。2009年，返院急诊病人支付给医院的医药费超过174亿美元。随着医生让重病患者——那些用10～15分钟不能搞定的患者——再去急诊室接受治疗，这个数字还在成倍增长。
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然后是第三个“筒仓”：保险公司。
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每次我去急诊室，我的保险公司都要付给医院高额的费用，而医院就是从反复看急诊的病人身上挣钱。我的医生知道急诊室很愿意收治我，所以他没有理由不让我去。保险公司只能通过收取更高的保费来填补开销。急诊没有诊断和准确治疗重症病人所需的病历，所以死亡人数和再次就诊的次数持续猛增，以至于无法控制。医疗开销也是一样。
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这是个恶性循环。而最终买单的是患者。
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2009年，加州蓝十字医疗保险公司（Anthem Blue Cross of California）将我的健康保险费提高了将近30%，虽然我没有任何大病记录。我打电话询问他们怎么解释这么大的涨幅时，得到的回答却是：“所有人的保险费用都涨了，并不只针对你。我们不得不增加每个人的保费来支付多出来的花销。这并非针对某个人，大家都一样。”
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并非个人？那么为什么这笔钱是从我个人的账户里出去的呢？
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其后在2010年2月，奥巴马总统在一次关于医疗改革的全国演讲中提到了蓝十字。他把他们单独拿出来作为保险费漫天要价的例子。不久后，美国国会和加州保险业监理专员对蓝十字近来的涨价情况进行了调查。
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揪住蓝十字，看来很像指责底特律的几个汽车公司高层，而且与指责几个金融机构导致了全球经济衰退也颇为相似。让一个保险公司承担责任并不能改善医疗业危机的根源——筒仓式思维。下面的问题可想而知，我们该问蓝十字的高层们是不是乘坐私人飞机来华盛顿的。
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如今，美国支付的人均医疗费用高于世界上其他任何国家，但在质量方面，我们在世界卫生组织的191个成员国中却排第37位。
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说得婉转些，提升的空间还是很大的。
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我在飞机上碰到的保险公司高层就看到了私人保险公司降低成本和提高服务的一个巨大机会：就是让急诊室能够得到病人的基本信息和病历——这需要三个“筒仓”共同合作。这能立刻提高急诊的准确率并降低再次进急诊的可能，在他看来，这个方法能立竿见影地降低开销。
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和迪安·卡门以及其他创新者一样，他也赞同美国面临的最大挑战不是技术，而是筒仓式思维。虽然大家似乎都知道问题出在哪里，也知道如何解决，但是医生、医院和保险公司都认为收集、更新和分发病人信息是别人的事。
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筒仓式思维让解决系统性问题十分困难，因为没有哪个部门对整个问题负责。
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医疗只是筒仓式思维的一个表现。条块分割的思维方式挡住了解决系统性问题的道路，这种现象无处不在。
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在最近的“9·11”袭击事件和2009年飞往底特律的西北航空班机袭击未遂事件之前，我们还满足于让联邦调查局和中央情报局各行其是，这两个组织的信息很少共享。新的袭击事件突然说明政府组织之间的密切合作亟待提高。人们也承认，政府和学术界加强信息互换——尤其是那些难度大、获取成本高的信息——对于重点大学的研究部门非常有利。所以中央情报局恢复了地球环境数据测量分析（MEDEA）项目，让环境研究能够得到过去的分类信息。这意味着没必要再通过更深入的学习去重复获取联邦调查局已经掌握的高价信息。
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但是没过多久，中央情报局因为希望进行协作而遭到攻击。索尔·卡普兰（Saul Caplan）在《商业周刊》（Business Week）中报道说：“有线新闻的名嘴们都批评中央情报局粗心大意，他们认为将数据分享给环境科学家是在分散他们专注于美国公众的核心任务。”卡普兰然后开始谴责筒仓式的心态：
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但是，专家们搞错了。中央情报局和国土安全组织应该加强跨机构协作和数据分享，而不是减少。保护数据、能力和各自的势力范围导致我们陷于目前的困境。如果以前把重点放在跨机构的数据分享和网络建设上，今日的美国也许会更加安全。
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随着筒仓式思维成为一个根深蒂固的超级文化基因，集中资源也越来越困难，所以获得信息的难度就更大了。由于每个机构都试图独自重复获取另一个机构的成果，浪费了时间和资源，这样一来，解决我们最复杂最危险的问题所需的协作方案越来越遥不可及。
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