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当人们备受压抑，丧失信心，以至于不愿为自己所受的治疗承担任何义务时，他们作为患者的权利又有什么意义呢？这些乡亲们久已签字让与了自己的许多权利，就像他们的先辈们签字让与了自己生活的土地上的矿产权一样，要使他们重新主张这些权利，必须进行艰苦的工作，花费漫长的时间。在繁忙的行医过程中，非常容易堕入患者们习以为常的家长式的统治模式。有良知的乡村医生是否必须同时是一位社团业余组织者呢？
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前些天，一位患者来我这里，看我是否能解决她父母家的灰尘积聚问题。他们生活在一种与世隔绝的无奈之中，他们简陋的小屋曾是一条肮脏的大路的尽头，而现在这条路继续延伸通向一处新开的露天煤矿。大型运煤卡车没日没夜地隆隆驶过——她数了一下，1小时5辆车。他们请求煤矿公司每天为道路喷几次水，以减少灰尘，但因为她的父母是路边唯一的住户，所以煤矿公司没有理睬他们的请求。我的这位患者非常担心，空气中的尘埃颗粒恶化了她父亲业已严重的黑肺病，那是35年井下大量吸入煤尘的结果。她父母的生活质量无疑受到严重影响：她的老母亲，一位非常挑剔讲究的家庭妇女，患上了早期器质性脑综合症，正在无望中衰竭着自己。
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向一位家庭医生提出这样的问题并无不可，但我能做些什么呢？给煤矿公司的主人写封信？如果得不到答复，就向露天矿业管理部门报告？当下层官员与本地的煤矿巨头沆瀣一气时，是否要穷追不舍直到州乃至联邦一级？为使麻木的官僚为一个家庭做点儿好事，我又能投入多少时间和精力？我什么都不做行不行？
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……乡村医生必须不断地发问：个人能做多少？一位医生必须深深卷入对患者病原的探究中吗？如果一位医生因卷入政治而忽视医学方面的继续教育和自我提高，或者因过度操劳而身心衰竭，患者和社会共同体最终是否会受益呢？
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村里最精明的老妇……
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在绞尽脑汁设定职责范围的同时，一位乡村医疗工作者必须处理这样一个相关的问题：在乡村的个人生存。对一位乡村医生来说，职业活动和个人生活是没有界线的。生活在我所服务的人们组成的关系紧密的共同体中，我没有城市医生下班后享受的悠闲。我是我们县仅有的几个医生之一，每个人都知道我住在哪里，知道我每天怎样度过，知道第一次霜降前我是否挖了土豆……
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从传统上说，医生们认为他们的个人生活应免受公众的窥视。尽管他们几乎是无限制地接近患者的心灵与肉体，但有一条不成文的道德规范：不让患者介入他们的医生的个人生活。然而，患者们要求我将公共生活与私人生活联系起来难道不明智吗？要求我在诊所和家里维持一致的价值观难道不明智吗？我如何花费时间和金钱，我的政治信仰如何——难道不会影响我的行医吗？
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许多城里的医生截然区分了社交时间相处的人与作为患者相处的人。我住校学习期间的导师坚决主张，医生不应将患者接受为朋友。他认为，混淆朋友之间关系与医生患者之间关系对医生和患者都是不利的：这种模糊使得医生难于进行医学上的判断，贬低医生扮演的“权威人物”的作用。他还相信朋友与医生个人关系的价值，朋友可以帮助医生在下班后超脱于医药之外……
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在一个小的社会共同体中，医生的生活可谓一览无余，想匿名是不可能的。他的收入远远高于辛苦工作的邻居们，就连排队理发时也享受优待，“医生阶层数之不尽又难于觉察的特权”在乡村共同体中极为引人注目。我是否应该接受这些优惠作为我紧张而要求苛刻的工作的补偿？或者我应当将这些优惠作为高人一等和奢侈的象征而加以拒绝？公共生活和私人生活缺乏界线，使乡村医生很难有城区同事那样完满的生活……玛丽·豪厄尔（Mary Howell）描绘了对我很有益处的生活模式：
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对于自己如何工作以及如何与我为之服务的人相处，我的看法不同于人们通常理解的职业医生的作用。我发现了一种迥然不同的“作用模式”——村里最精明的老妇的模式，这位女巫医有幸从其先辈那里学习并与几代村民分享他们作为家庭成员的经验，她将自己汲取的精华传递给他人，使他们也能够运用这种智慧。
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对乡村的主要医护人员来说，发现这种专门应付“人和随之而来的问题”的智慧通常是压倒一切的任务。发现这种智慧，解决我们每天工作中出现的伦理问题，在这些方面我们做得好不好，最终影响到我们为那些与我们共处、接受我们服务的人提供帮助的效果。
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提示与问题
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1.第一章中有关配偶虐待的案例显示，律师和法官运用法律的规则，将大的问题转化为小的、可驾驭的和可解答的问题。那些案件的判决依据是恒久的伤害、有或没有致命的工具或者醉酒，而不是无从估量的婚姻，或者一个男人曾经承诺了永恒的爱，后来又成为一个虐待者。
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弗兰妮丽医生似乎违背了所有职业工作者的主要信条——一个问题，除非最不开明的执业者也能轻易回答，就不要提出这个问题。对她来说，问题变得更复杂而不是更简单了。如果她将问题局限在医学症状方面，再从自己的黑包（Black Bag）[73]中找出答案，这样行为是否符合伦理道德？（这个“黑包”是男性的吗？）
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在配偶虐待的案件中，律师和法官坚持法律和与法律相关的事实，这是否符合伦理道德？他们的职责是改变法律本身，还是仅仅在不公正的规则之内做一些富于想象力的法律注脚？当时的律师应该超越法律的范围去帮助根除配偶虐待的根源吗？这种行动主义类似于弗兰妮丽医生超越对病人的治疗去追究病因。
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2.当医生被问题牵着鼻子走时，他们又会遇到什么问题呢？例如：
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（1）弗兰妮丽医生是只应治疗黑肺病或其他与其职业相关的疾病，还是必须积极进行预防性工作——加强矿场安全措施和创造有利健康的环境？
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（2）在患者“神经衰弱”的病案中，她应续开使人成瘾的镇静药（像她的同事那样），还是应采取更费时费力的措施，比如解决成瘾问题或追究“神经衰弱”的真正病因？
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（3）弗兰妮丽医生是否应该联合律师中的激进主义者、家庭问题专家或小学教师，他们与她一样认识到，阿巴拉契亚的问题不仅限于某个专业领域？
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（4）如果阿巴拉契亚的问题是贫穷的派生物——从技术上说处在任何个人的领域之外——那么，有关经济方面的专业问题的适例是什么？
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（5）医生、律师、教师在处理患者、客户、学生的问题时，是否必须使自己不局限于各自的职业角色？
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3.有什么是“精明的老妇”模式能做到而弗兰妮丽医生的职业模式做不到的？她的伦理道德的行动主义“药方”能否用到其他的场合？
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4.弗兰妮丽医生不像是乡村俱乐部的成员。如果她要与穷人共处，是否必须比自己的同行接受更少的报酬？
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♣上面的阅读材料显示，职业工作者经常要自己回答伦理道德的问题。在下面的案例中，涉及绝育、法律、医药和精神病学，法庭将它们综合起来加以考虑。
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第三节 库克诉俄勒冈州案
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