1704327228
1704327229
打破这一逻辑的唯一办法就是让医生能够使用工具，在诊断患者所患疾病本身的同时，也诊断出该疾病的耐药性情况。好消息是，随着近期基因检测领域技术的发展，快速检查疾病耐药性情况的技术即将问世。2012年6月，在旧金山举行的第二届全球传染病峰会上，与会者纷纷对分子检测公司Cepheid正在研发的疾病基因检测新方法进行讨论。Cepheid公司的基因专家（GeneXpert）系统直接在生物样本中抓取目标DNA链，不需要再花费时间等待培养出一组细菌。因此，GeneXpert无须将细菌进行分离或者培育，即可判定出特定的菌株是否存在于任何给定的样本。
1704327230
1704327231
这一新技术使医生有史以来第一次可以在诊断疾病本身的同时也诊断出疾病的耐药性（即哪些药物在对抗患者的疾病方面最为有效）。2011年4月，美国食品和药品管理局通过了一个名为Xpert Flu的诊断测试，它可以“在一小时左右检测并区分甲型流感病毒、乙型流感病毒和2009年H1N1流感病毒”。21那么肺结核呢？Xpert MTB/RIF测试在2009年推出，正如其名，它既能检测出结核杆菌22，又能检测出其对利福平的耐药性情况23。另外，在世界卫生组织推动下，Xpert MTB/RIF测试实现了技术快速转移，目前已被推广至70多个发展中国家和欧盟国家。24
1704327232
1704327233
此类Xpert测试技术能够使药物更有效地瞄准具有部分耐药性的致病菌株，将成为医生强有力的新工具。这有助于平衡治疗博弈中的竞争环境，但并不能完全平衡。一方面，Cepheid是一家营利性公司，无疑会对其诊断测试进行收费，也许并非人人都有能力支付该费用，尤其对世界上较贫穷地区的患者而言更是如此。由国际药品采购机制（UNITAID）向世界卫生组织拨款支持的财团，包括美国总统防治艾滋病紧急救援计划（PERFAR）、美国国际开发署（USAID）以及比尔及梅林达·盖茨基金会，意识到将Xpert测试带到发展中国家的重要性，于2012年8月宣布与Cepheid公司达成协议，将“Xpert MTB/RIF的费用从16.86美元降至9.98美元，且该价格到2022年前不会上涨”。25这是利好消息，因为在印度、中国和其他地方，将有更多医生能够更快地诊断出肺结核病的耐药菌株。
1704327234
1704327235
但是，Xpert MTB/RIF测试仅仅检查细菌对利福平的耐药性情况，而标准的一线治疗方法实际上是多种药物混合（利福平加异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇片）。如果医生无法了解患者所患疾病是否对其他这些药物具有耐药性，实现有效治疗的难度将会增大。我们来看看原因：假设一位肺结核患者被确诊对利福平具有耐药性。只要其余一线药物对大多数的该类患者依然足够有效，那么医生自然而然就会倾向于开具混合这些药物的药方。这样的治疗方法虽然能有效对抗那些只对利福平具有耐药性的菌株，但也使对多重一线药物具有耐药性的菌株处于优势之中。所以，到最后，能够诊断细菌对利福平的耐药性情况也许还不足以终结耐多药性这一总体趋势。
1704327236
1704327237
为解决该问题，我们必须继续研发诊断工具，检测细菌对治疗肺结核的其他药物的耐药性。遗憾的是，对Cepheid等公司而言，研发这类新型诊断工具并没有多少营利动机。Cepheid公司在市场上已经有Xpert MTB/RIF测试这个产品了，而且质量足以被广泛采用。尽管更好的检测手段毫无疑问会更受到患者和医生的欢迎，但无法明确的是，他们能否负担得起更高昂的价格，尤其是在世界上较贫穷的地区，而这些地区正是肺结核最为猖獗的地区。因此，从Cepheid公司的角度来看，开拓新的疾病的分子诊断市场提高销量更划算，尽管如果该公司集中精力进一步扩充对抗最强大敌人的武器库的话，人类也许会获益更多。
1704327238
1704327239
但是，为了方便讨论，假设Cepheid公司并没有面临此类限制，能够提供大家负担得起的针对人类已知的所有抗生素的耐药性的测试工具。仅凭这样一个全面的诊断工具本身能否让医生彻底终止抗生素耐药性的出现？可能不行。没错，医生能够较以前更有效地瞄准和消灭易受抗生素影响的菌株和具有部分耐药性的菌株。但是，面对一些“完全耐药”的菌株，即对所有已知的抗生素都具有耐药性的菌株，医生又能如何？由于没有任何有效的抗生素治疗手段，唯一能够阻止完全耐药菌株继续进行传播的方法就是施加物理障碍，比如下面的“检测+隔离”战略：
1704327240
1704327241
1.检测：使用快速分子诊断工具，例如使用Cepheid公司的GeneXpert系统，检测每一位患者的耐药性情况。
1704327242
1704327243
2.隔离：如果检测到高度耐药性，就将患者进行隔离，直到他（她）的疾病不再具有传播性。
1704327244
1704327245
当然，只有彻底的隔离才能确保完全耐药菌株无法继续传播。然而，如果有朝一日，完全耐药现象变得非常普遍，也许就不可能隔离每一位确诊患有完全耐药菌株导致的疾病的病人。
1704327246
1704327247
因此，总的来说，完美的GeneXpert诊断是否能够阻止完全耐药疾病的出现取决于疾病的发展规模。只要完全耐药现象足够罕见，也许就有可能通过完全将其隔离来消除完全耐药菌株本可以在治疗博弈中享有的优势。的确，既然连易受抗生素影响的菌株在治疗之后都至少具备些许自我传播能力，将完全耐药疾病的所有确诊病例都彻底隔离，实际上可以让完全耐药菌株在治疗博弈中与其易受抗生素影响的竞争菌株相比处于劣势。因此，有理由相信，如果GeneXpert检测范围扩张得足够快，在更多类型的药物耐药性普遍泛滥之前就将其覆盖，那么广泛采用GeneXpert系统也许甚至能够有助于逆转完全耐药性。
1704327248
1704327249
如果GeneXpert检测范围扩张得足够快，在更多类型的药物耐药性普遍泛滥之前就将其覆盖，那么广泛采用GeneXpert系统也许甚至能够有助于逆转完全耐药性。
1704327250
1704327251
然而，倘若完全耐药性变得足够普遍，超出了医疗基础设施的隔离能力，那么就无法仅仅通过治疗来阻止完全耐药菌株获得该疾病的“垄断”地位。因此，尽管Cepheid公司的GeneXpert检测系统改变了治疗疾病的博弈情况，但仅凭其本身也许还不足以击败遍布全球的抗生素耐药性。的确，广泛采用GeneXpert让医生可以比之前更有效地消灭易受抗生素影响的菌株和具有部分耐药性的菌株，但也许甚至会导致问题恶化——加速完全耐药性的传播26——在没有能力建立起有效隔离项目的发展中国家也许尤为严重。
1704327252
1704327253
幸运的是，快速诊断细菌对治疗药物是否具有耐药性的能力在其他方面也改变着疾病的各场博弈，也许能够力挽狂澜，逆转完全耐药性，哪怕是在完全耐药性泛滥成灾而无法进行有效隔离的地方。而且，将耐药性情况检测时间从之前的几天甚至几周缩短至几小时内，也为人类创造了新的战略选择，让人们可以既影响治疗，又影响传播。
1704327254
1704327255
逆转普遍的耐药性：改变传播博弈
1704327256
1704327257
当你在洗手时，你就是在改变传播博弈，因为洗手会抑制所有细菌的传播。这样对抗传播的方法减少了总体的疾病负担，但是并没有偏袒某一菌株，因为这些方法对所有菌株都是同等有效。但如果受到耐药菌株感染（或者有感染风险）的人较其他人在传播（或者感染）该疾病方面受到更多保护，情况又如何？这样一来，耐药菌株在传播阶段就会处于劣势，使易受抗生素影响的菌株最终占据该疾病致病菌数量的主导地位。这一观测结果推动了下面的“检测+搜索”战略：
1704327258
1704327259
1.检测：使用快速分子诊断工具，例如使用Cepheid公司的GeneXpert系统，来检测每一位患者的耐药性情况。
1704327260
1704327261
2.搜索：如果检测到高度耐药性，就发起流行病学调查，找出并检测所有可能被确诊患者传播感染的人（家庭、学校、工作等），同时采取措施减缓传播速度，并且提高诊治效率，缩短这些人的传播期时间。若找到患有耐药性疾病的其他患者，则继续搜索可能被他们感染的所有人。
1704327262
1704327263
举例说明，假设一名学龄儿童被确诊患有由高度耐药菌株导致的某种疾病。为了扭转耐药性，可以派遣一支队伍到该儿童所在的学校，在疾病甚至还未进入传播阶段之前就对感染儿童进行诊断，并且如果可能的话，再向未感染儿童提供抗生素治疗（我们称之为预防治疗），以免他们感染该疾病，而且限制该疾病在已感染人群中的传播力。27
1704327264
1704327265
如果全部学生都参与到这个“检测+搜索”项目中来，那么耐药菌株可能在学校就被完全终结。然而，该战略并不一定需要全部学生都参与。28如果有一部分学生决定不接受筛查或预防治疗，随后的疾病传播速度依然要比完全没有学生参与的情况要慢。因此，只要易受抗生素影响的菌株不面临同样强度的积极检测与治疗，那么这些菌株就会处于优势，其在致病菌总体数量中的比例将缓慢但必然地上升，甚至最终可能会让耐药性消失。
1704327266
1704327267
对抗碳青霉烯类耐药性的胜利之路
1704327268
1704327269
1992年，一些医院开始检测对碳青霉烯类药物具有耐药性的肠杆菌科细菌（CRE）的病例，这类杆菌（包括著名的大肠埃希氏菌）是许多为人熟知的疾病的罪魁祸首，比如沙门氏菌病。碳青霉烯类药物是非常重要的一类药物，包括了针对许多细菌感染的“终极抗生素”。因此，你也可以想象，肠杆菌科细菌是相当致命的。实际上，这些细菌很可能比你所想的还要致命，致死率达到了40%~50%。但更糟糕的是，肠杆菌科细菌很难被根除，尤其是在医院环境下，细菌可以轻易地在共用设施、共用设备等介质之间传播。此外，由于患者会被转院，或者在急性病诊疗设施与慢性病诊疗设施之间转移。所以，肠杆菌科细菌近些年被带到了全世界越来越多的医院。
1704327270
1704327271
幸运的是，一些医院通过采用进攻性的措施中断了肠杆菌科细菌的传播，有能力将肠杆菌科细菌在其设施中根除干净。在以色列，遏制肠杆菌科细菌传播的工作甚至已经成功上升到了国家级别。29美国疾病控制与预防中心想要在美国复制这一成功案例，对此，我们完全有理由保持乐观。2012年6月，美国疾控中心向各医院发布了打击肠杆菌科细菌的指南，其建议可以归纳为下面的“检测+隔离+搜索”战略30：
1704327272
1704327273
1.检测：在医院中发现肠杆菌科细菌病例。
1704327274
1704327275
2.隔离：一旦发现患者，就将其与大众隔离开来。31
1704327276
1704327277
3.搜索：检测所有面临感染肠杆菌科细菌风险的患者，包括所有与任何确诊的肠杆菌科细菌患者有“流行病学意义上的关联”的人。
[
上一页 ]
[ :1.704327228e+09 ]
[
下一页 ]