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对抗肠杆菌科细菌的这一战略结合了本章前文提到的逆转耐药性的两个重要方法[22]：（1）耐药性疾病一旦确诊立即隔离，消除肠杆菌科细菌在治疗博弈中的优势；（2）积极检测并随后对有风险的患者进行治疗，使肠杆菌科细菌在传播博弈中处于劣势。
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在这两个战术中，隔离似乎初看起来是最重要的。毕竟，将肠杆菌科细菌与大众隔离开来就意味着游荡在外感染他人的细菌数量更少了。然而，对肠杆菌科细菌的检测是有瑕疵的，32所以总是会有一部分细菌被遗漏掉。只要肠杆菌科细菌因其对于医院常用抗生素药物具有耐药性且具备繁殖优势，那么，哪怕只有一小撮“遗漏掉的”肠杆菌科细菌，星星之火也会成燎原之势。
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在大众中寻找并检测面临风险的患者可以改变这一切。例如，之前曾遭受到肠杆菌科细菌病痛折磨的患者再次感染肠杆菌科细菌的风险更大。如果这类患者一到医院就立刻对其进行检测，将使对碳青霉烯类药物具有耐药性的细菌更加难以从外界侵入医院，相比之下易受抗生素影响的菌株侵入难度更小，因为不会接受同样的初期筛查。类似地，对所有与已知的肠杆菌科细菌患者进行过接触的患者（隔离前的室友、共用过可能已被细菌污染的机器的患者等）进行检测，将使对碳青霉烯类药物具有耐药性的细菌更难在医院内进行传播。而相比之下，易受抗生素影响的菌株可以相对不受干扰地从一个宿主跳转至另一个宿主。
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只要针对肠杆菌科细菌的干预措施具有足够的进攻性，我们就可以期望，肠杆菌科细菌相对于易受抗生素影响的菌株而言处于整体劣势，哪怕是在未隔离的大众中也是如此。如果这一劣势持续得足够久，那么医院范围内细菌总数中的肠杆菌科细菌将会逐渐减少，最终甚至会完全绝迹。
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广泛耐药结核病（XDR-TB）：更强劲的敌人
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2005年，耶鲁大学医学院尼尔·甘地教授带领一个研究团队来到了南非夸祖鲁–纳塔尔省的一家“资源有限”的农村医院，对当地盛行的耐药结核病案例进行调查记录。33在患有活动性肺结核的542名患者中，有221人携带耐多药（MDR）菌株，即对异烟肼和利福平这两种最有力的一线药物都具有耐药性。此外，这些耐多药结核患者中，有53人实际上是“广泛耐药”（XDR），意味着他们的结核病还对多种二线治疗药物具有耐药性。34令人痛心的是，在被甘地的团队发现之后，只有1位广泛耐药结核患者活过了一年，其余52名患者的平均存活时间仅有16天。
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这一广泛耐药结核菌株的致命性足以令所有人不寒而栗。但更为骇人听闻的是，它可以轻易地在医院内部传播。为了解他们所观察到的广泛耐药结核病的起源，甘地和同事们仔细追踪了每位患者过往的接触史。他们的结论是：其中大多数广泛耐药结核病患者，还有6名医护人员，都是在其所处的医院里受到感染。好消息是——如果能称之为好消息的话——这些患者病情太过严重，没有机会将他们所患的广泛耐药结核病传播到其他医院。但这只是时间问题，总有一天会出现另一种致命性稍弱的广泛耐药结核菌株，既可以在医院内部进行传播，也可以在患者四处寻医过程中实现跨医院传播。
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为了对抗广泛耐药结核病的出现，我们可以回顾借鉴我们对抗肠杆菌科细菌的成功经验。既然医院使用“检测+隔离+搜索”战略已经能够控制（甚至根除）肠杆菌科细菌，我们可能也能够通过实施一个具有进攻性的战略来控制（也许甚至能根除）广泛耐药结核病：（1）检测出患有广泛耐药结核病的患者；（2）确诊后，防止这些患者进行疾病传播；（3）迅速对面临从已知患者处感染广泛耐药结核病风险的人进行检测。但是，几处关键的战略差异可能使广泛耐药结核病成为比肠杆菌科细菌更难击败的劲敌。
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挑战1：诊断广泛耐药结核病
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目前，要诊断广泛耐药结核病，依然并非易事。尽管Xpert MTB/RIF测试让我们可以迅速检测出利福平耐药性，但我们仍然无法快速检测其他任何治疗结核病的抗生素药物的耐药性。遗憾的是，利福平耐药性已经十分普遍，要隔离所有对利福平具有耐药性的患者并不现实，尤其是在结核病泛滥的地区，可用的资源非常有限。因此，Xpert MTB/RIF测试似乎不足以使对抗广泛耐药结核病的“检测+隔离+搜索”战略取得成功。
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为了战胜这一挑战，我们需要研发出人们负担得起的、可用于快速检测除利福平外其他药物耐药性的测试。不过，幸运的是，我们无须诊断所有抗生素药物的耐药性，只要精心挑选其中几种即可。例如，假设研发出了一种测试，可以检测利福平和异烟肼这两种最有力的一线药物的耐药性（两者的共同耐药是一个日益严峻的问题），同时也检测氟喹诺酮耐药性，这是最有力的一类二线药物（其耐药性仍然相对罕见），但是不检测其他任何抗生素药物的耐药性。
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这样的一种诊断测试将把结核病菌株分为三个基本类别：（1）易受利福平和异烟肼影响的菌株；（2）对利福平和异烟肼具有耐药性，但易受氟喹诺酮影响的菌株；（3）对三种药物均具有耐药性的菌株。第1类仅通过混合一线药物就能进行有效治疗，而第2类可以通过二线药物进行有效治疗。对第3类而言，医生可以采取隔离措施（同时尝试使用耐药性未知的其他药物）。在每一种情况下，医生都可以利用这一针对三种药物的测试结果，找出有效方法来治疗疾病或者至少阻止疾病传播，而无须了解该疾病对其他治疗结核病的药物的耐药性情况。
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此方法可能存在的最大弱点在于，一旦利福平、异烟肼和氟喹诺酮的共同耐药性变得泛滥，那么医生可能无法隔离所有第3类情况的患者。因此，在诊断测试的药物组合中加入耐药性依然相对罕见的一种药物（此处用的是氟喹诺酮）显得很有必要。这样一来，治疗方法尚不明确的患者就能被有效隔离开来，不会在收治医院和当地其他医疗场所遗留太多菌株。
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挑战2：抢先疾病一步行动
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结核病之所以如此难以对抗，其中一个原因是，当病症明显到需要医疗关注和治疗介入之前，它已享受了一个较长时间的“传播期”。这就意味着，当一名结核病患者前去医院就诊时，他可能已经有过大量机会将疾病传播给其他许多人。不仅如此，这些人也许还已经将疾病传给了更多人。这使我们很难使用“检测+搜索”战略来抢先疾病一步行动。的确，要真正意义上减少疾病传播，可能有必要让搜索小组不仅找出那些被已知患者所感染的人，还要找出被这些人所感染的更多人，以此类推。
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幸运的是，这并没有听上去那般不现实。2012年11月，《科学》杂志上发表过一篇文章，内容就是关于流行病法医如何通过利用“高通量基因测序”，抓获导致受感染者患病的患者以及可能被他们所感染的更多人，这实际上制定出了医院内部疾病暴发的整张流行病学网络。35至少在原则上，这类方法也可以应用到医院之外的广大社区。
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挑战3：缺乏针对耐药菌株的有效预防治疗
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在标准的最佳医疗实践中，医院会给结核病患者家属发放异烟肼，以减缓结核病患者向周边人士传染疾病的速度。虽然此举能保护许多人免遭易受异烟肼影响的结核病菌株的感染，但是这类预防治疗在保护人们对抗异烟肼耐药菌株时，成效就大打折扣了。36这使得异烟肼耐药菌株不仅在治疗博弈中（医院内）享有优势，还使其在传播博弈中（医院外）也享有优势。更糟的是，针对那些正面临罹患异烟肼耐药疾病的风险的人，医疗界尚未找到任何有效的预防疗法。37
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缺乏针对高度耐药疾病的有效预防疗法，对于任何“检测+搜索”战略而言都是一个挑战，因为它使得人们更难阻止疾病在经确认正面临罹患耐药疾病的风险的人之间进行传播。幸运的是，人们还能在其他方面减少传播性。对此，无国界医生组织的海伦·考克斯博士这样解释道：“很重要的一部分是向大家普及有关结核病传播和咳嗽方面的卫生知识——以及分床睡觉。另外，还鼓励患者在拥挤的密闭环境中佩戴纸口罩，向护理人员提供N95口罩。”38投入更多资源来控制面临罹患耐药性结核病风险的人之间的传播，也许可以使耐药菌株在“检测+搜索”战略的背景下处于劣势，哪怕不使用任何抗生素进行预防治疗。
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挑战4：搭便车问题
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与肠杆菌科细菌不同，结核病在医院外频繁进行区域性甚至全球性传播。因此，没有哪家医院有望能够单枪匹马地大幅减少广泛耐药结核病的整体盛行。此外，就算医院联合起来有能力解决广泛耐药结核病的问题，但它们个体也许并没有足够的动机去这样做。每家医院都面临着如何分配有限资源的艰难抉择。派遣反传播团队，有效实施对抗广泛耐药结核病的“检测+搜索”战略，代价不菲。39选择承担这些开销的个体医院可能会削弱其自身的医护质量，但对广泛耐药结核病的整体盛行所造成的影响却只是微乎其微。
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在这种情况下，我们自然可以预计，医院会集中精力于各自的患者身上，让其他人来操心疾病的整体耐药问题。的确，在对抗广泛耐药结核病方面，我们可以认为医院处于一个囚徒困境之中，每家医院的占优战略都是不对外派遣任何反传播团队，但如此一来，大家的处境都会更糟，因为广泛耐药结核病可以更加自由地进行传播。
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此囚徒困境最自然的解决方法就是进行合作，接受权威第三方的领导，比如美国疾控中心或者印度卫生和家庭福利部。世界卫生组织也可以发挥重要作用，向各国卫生部门提供最佳医疗实践指导，正如疾控中心向各医院提供打击肠杆菌科细菌的指南一样。这些组织已是控制传染性疾病的沙场老将，如果得到足够的资源和公众支持，它们有能力组织和训练必要的反传播军队，并进行部署，打赢对抗不断增长的抗生素耐药性的这场战争。
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让我们选择胜利
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如果卫生部门反应不够迅速或者强劲，世界上完全耐药细菌泛滥成灾，结果将会如何？成千上万，甚至可能上百万的发达国家人民将再次死于结核病等可怕疾病，而较贫穷地区的人民则面临比今天更为严峻的公共卫生危机。然而，即使到那时，也并非为时已晚。只要还有一些易受抗生素影响的菌株仍在传播，我们就能随时采取针对性的反传播措施，逼退泛滥的耐药疾病。虽然战线更长、打得更艰难，但我们最终依然可以获胜。让我们希望、祈祷事态不会发展到这一地步。让我们趁完全抗药性依然罕见、处于最脆弱状态之时将其扼杀在摇篮中。让我们在仍然相对容易赢得对抗抗生素耐药性的胜利之时打赢这场战争。
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