1705977097
因此，尽管病人和家庭通常普遍接受有可能恢复健康和延年益寿的治疗方案，但是，他们也担心会接受“过多”的治疗，即只能延长痛苦和死亡进程的治疗。当今美国，数以百万的病人和家庭都要直面这种困境。心脏手术、器官移植和癌症治疗都是医学延长生命的范例，在高龄老人接受“过多”治疗还是“不足”治疗方面，它们也是各种有关生存困境和社会困境（existential and societal quandaries）讨论的焦点所在。“技术至上”也变成了“道德至上”。如同卫生保健提供者，病人和家庭不仅把当今的干预在道德上视为必要的，还在风险意识及风险降低的框架内考虑问题。
1705977098
1705977099
总体而言，人们关于老年健康和长寿的更高的社会期待，连同标准化的医疗保健，一并出现在伦理规范正在变化的当今美国。正是在这种情况下，更多的治疗更频繁地用于老人身上。临床医生意识到，一些治疗，尤其是针对高龄老人的治疗，是一把双刃剑。然而，他们想而且有义务为这些人提供延长生命的机会，因为证据已经表明，上述治疗可以减少死亡人数。尽管老人对正在出现的治疗犹豫不决，但他们并不想主动放弃有可能会延长生命的治疗而等死，他们还心存希望。对家庭来说，负担与一些正在变得如此普通的问题联系在一起：我应该鼓励他/她进行这种治疗吗？如果我不这样做，这意味着什么？如果我不提供某个器官的一部分，或者不要求积极治疗，我还是一个好配偶或好孩子吗？家庭成员不想承担向生命延长治疗说“不”的责任。况且，他们也希望，治疗能够让亲人延长有意义的生命。因此，科学、政策、医学文化、医生、病人和家庭等相关因素都影响了病人和家庭的经历。
1705977100
1705977101
问：在最近的文章和演讲中，你提出了一种观点：长寿在某种程度上是医学干预的产物。一个很好的例子是，一些重症病人可以靠喂食管和呼吸机无意识地“活”20年。这种长寿制造给美国的卫生保健体系带来了哪些挑战？
1705977102
1705977103
答：老年医疗保险政策并没有对每次手术规定年龄上限和费用限制。因此，与以前相比，老年人口接受了更多的、更昂贵的治疗，这给政府的卫生保健支付体系带来了巨大的压力。这一体系正受到破产的威胁。降低老年医疗保险项目日益增加的费用，是非常困难的，因为它面临一种社会张力：一方面人们觉得有必要控制费用；另一方面，人们又强调老年人可以不加限制地使用生命延长技术。老年医疗保险政策委员会的循证评估是决定补偿的主要因素。这些评估特别照顾新技术，从而增加了老年医疗保险（以及私人保险公司）的支付压力。那些在临床试验中证明有效的干预，很快就会成为“最好的”治疗和照料标准，尽管很少资料表明，这些干预也适用于老年病人，尤其是患有多种疾病的老人。因此，高龄病人依旧会继续接受新技术，甚至在临终时刻。医生不愿意也不能忽视现有的治疗标准，况且，这些标准被认为是每个病人（包括65岁以上的老人）的权利。标准和需要相互强化，从而导致了更多的治疗建议和治疗要求。
1705977104
1705977105
总之，一个老龄化的社会，不断出现的昂贵的生命延长技术，日益增长的医疗保险支付，疗效的证据，以及个体自治的重要性，所有这些都加深了个体与政策之间的张力，也就是说，新治疗方案和个体选择的价值对老年医疗保险项目的可持续性构成了挑战。到目前为止，我们的国家似乎还无法从根本上改变老年医疗保险体系。关于老年保健和费用限制的总体计划尚未付诸实施。
1705977106
1705977107
问：现在，你正在完成一本关于美国卫生保健伦理和理性的新书，其主要观点是什么？能否给我们预先介绍一下？
1705977108
1705977109
答：我的所有工作都旨在考察医学和社会的相互影响。我的研究焦点始终是医学如何影响了我们的老龄社会和个体生活，以及我们的老龄社会如何冲击了医学实践。
1705977110
1705977111
过去15年，医学已经发生了巨大变化。一些变化是明显而剧烈的，并带来了一些令人欣慰的好处。另一些变化同样是明显而剧烈的，它们一直是广泛存在的社会对象：人们在临终时经历了过多的生命维持技术（确切地说是死亡延长技术）；并没有证据表明贵得离谱的新技术会带来更好的结果；医疗失误不断增加；药物公司向推销其产品的医生提供好处；过度使用核磁共振成像、结肠镜检查和心脏除颤器这样的手术；癌症治疗费用和其他药物费用日益攀升。其中，每一项发展都使得医疗实践和病人处境变得复杂，与此同时，它们还是最近医疗改革争论的对象。然而，在过去这些年，许多其他的剧烈变迁，对我们来说，却是不那么明显的。这些“隐蔽的”发展，不仅使医疗实践和卫生保健递送更加错综复杂，甚至还改变了它们的性质。三个至关重要的发展是：第一，与以前相比，以市场驱动、市场扩展为目标的医药公司，对临床研究（尤其是临床试验）的发展，对基于这些研究的证据的解释，以及对治疗的使用，都产生了更大的影响。第二，病人和家庭能够进行越来越多的治疗选择，但是，这些选择都面临更大的做出“正确”选择的责任压力。在许多情况下，病人和家庭并不知道，他们的选择究竟会带来想要的有意义的生命的延长，还是不想要的死亡进程的延长。第三，我们的社会总是坚定不移地推崇新技术的使用。这强化了人们在高龄时期延长生命的欲望和理性，而根本不会考虑情感代价和经济费用。
1705977112
1705977113
过去十年，我开始意识到，这些发展如何强有力地影响了当今医学。2002年，我开始在专科诊所观察老年病人，这里经常提供肝肾移植、癌症治疗和心脏手术这样的生命延长技术。医生、病人和家庭之间的对话，不仅涉及了证据和期待、规范和标准、风险、希望和犹豫不决，还涉及了试图尝试一切的冲动和中断要求。科学证据、治疗标准、风险降低和必要治疗的话题，促使我去研究如何以及为什么会造就一个“越多越好”的医学观。反过来，这一探索又促使我去思考生物医学经济学的更大引擎——保险业，思考它们如何影响了我们在生命关键时刻的选择。当时，我的脑海中浮现出了一个驱动着当前卫生保健体系的链条。这是一个基于伦理选择、政治优先和经济承诺的链条，换言之，它是基于文化价值的链条。这个链条包括生物医学研究企业尤其是临床试验企业及其证据的生产。这个证据需接受老年医疗保险机构的评估，因为后者决定了哪些治疗可以由政府买单。那些能够获得补偿的治疗方案变成了治疗标准。并且，这些常规治疗很快就变成了必要的，因此，从道德上说，人们很难甚至不可能对它们加以拒绝。
1705977114
1705977115
日益明显的是，不管人们是否选择正常的、规范化的治疗路径，治疗目标对病人和家庭的经历、情感和行动所产生的后果，据我观察，都有一个共同框架。这个框架就是生物医学科学的优先性，以及让这种优先性发挥作用的卫生保健获得及递送的结构。这些优先性和结构起源于使它们看上去适宜的价值观念，因而，它们如此强有力地决定了病人和家庭实际上无法进行治疗决策，以至他们不得不屈服于已经变成常规和惯例的手术。在过去十年，我的研究从医院内临终治疗的死亡时刻路线图转向一个更广泛的研究领域，即影响了整个美国卫生保健递送体系的价值和制度。我即将出版的这本书将提供一个理解卫生保健驱动力及其深远影响的新的路线图，它不仅考察医生为什么会开出特定的药方，还试图回答陷入卫生保健体系的我们为什么会很难决定，我们究竟想要和期待什么样的可能会使生命延长的治疗。它解释了数百万人——在家庭争论的私人领域——如何以及为什么会对区分挽救生命的治疗和过多的治疗感到苦闷。这也许是当代美国社会最重要的一个困境。
1705977116
1705977117
1705977118
1705977119
1705977120
1705977121
1705977122
文化寻真：人类学学者访谈录（2005～2015） 六 老年研究的未来议题
1705977123
1705977124
问：在过去的30年，你一直从事老年人类学研究。在未来的老年研究中，你觉得哪些问题值得更多的关注？你能否在这里列举其中的一些？
1705977125
1705977126
答：无论是在美国和欧洲，还是在中国和日本，抑或是在非洲，社会都正在老龄化。在我看来，随着医学的进步、移民和家庭生活安排模式的变化，以及养老体系的出现与发展，各国的人类学家和社会学家都有一个丰富的研究领域去考察老年人口和老年个体。众所周知，没有什么是一成不变的。由于医疗技术的不断发展，人们关于什么是可接受的、正常的和健康的老年的期待也在发生改变。移民模式，尤其是乡村青年到城市去找工作，从根本上改变了传统的家庭生活安排，包括对老人的经济支持、情感关怀和日常照料。养老金能够让老年人在晚年实现经济独立，然而，这也成为子女提供较少经济支持的一个借口。所有这些问题都值得我们进行进一步的审视。同样重要的是，我们也需要进行一些跨国间的比较研究，以便能够明确，医学变迁、多代家庭生活安排以及移民模式等因素如何以不同的方式影响了老人，如何影响了所有的社会。
1705977127
1705977128
原载《广西民族大学学报》（哲学社会科学版）2014年第1期
1705977129
1705977130
[1]郇建立（1973～ ），河北广宗人，北京科技大学社会学系副教授、美国加州大学旧金山分校健康与老年研究所访问学者。研究方向：健康社会学、医学人类学。北京，邮编：100083。
1705977131
1705977132
[2]莎伦·考夫曼（Sharon R.Kaufman），美国加州大学旧金山分校医学人类学教授。主要研究方向：医学人类学、老年人类学。
1705977133
1705977134
[3]Clark，M. & Anderson，B.，Culture and Aging：An Anthropological Study of Older Americans，Charles Thomas，1976.
1705977135
1705977136
[4]Kaufman，S. R.，The Ageless Self：Sources of Meaning in Late Life，University of Wisconsin Press，1986.
1705977137
1705977138
[5]Kaufman，S. R.，The Healer’s Tale：Transforming Medicine and Culture，University of Wisconsin Press，1993.
1705977139
1705977140
[6]Kaufman，S. R.，And a Time to Die：How American Hospitals Shape the End of Life，Scribner，2005；University of Chicago Press，2006.
1705977141
1705977142
1705977143
1705977144
1705977145
1705977146
[
上一页 ]
[ :1.705977097e+09 ]
[
下一页 ]