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正常自恋与病态自恋
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弗洛伊德认为，有两种自恋现象。第一种是“原始的自恋”，这是人类从婴幼儿开始正常成长发展的必经之路。由于生存的需要，儿童不得不先经过“自我中心”的阶段，这个阶段就是我们现在常说的“自爱”。只有这样，婴幼儿才慢慢意识到除了自己之外还有别人的存在，最后才能学会如何爱别人。然而，有些人在成长过程中，由于某些原因，身心发展受到阻碍，在这个阶段中遇到发展的挫折，就很容易导致终其一生都不能超越原始自恋的范围。这第二种就是“病态的自恋”。
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柯恩伯格是自恋症研究领域中的一位非常重要的学者，他对正常的自恋和病态的自恋有着自己独到的见解，并且作了十分谨慎的辨别。他认为，每个人其实都会或多或少地爱自己，并且与此同时寻求别人对自己的称赞，这样便会得到一种成功感与满足感，觉得自身的价值得以充分体现。这可以说是一种正常的自恋。但是，病态的自恋者却不仅仅如此，他们与大多数人不一样，他们具有非常强烈的自我专注的特性。换言之，他们只会自爱，不会爱人。
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通过多年临床分析治疗的经验与总结，柯恩伯格发现病态的自恋者的自我评价普遍很低。所以他认为，可以说他们并不是真正地在爱自己，他们表面上看起来是自爱，其实是自怜，甚至是自恨，这其实也是病态的自恋者在病理上的根源。的确，相信每个人都会期盼他人对自己的称赞与认可，而不是批评与否定；但若一个人的自尊与自信完全建立在依赖于他人的称赞声中，那就不能称之为正常了。病态的自恋者，需要他人长久的赞美，才能得以生存。所以说，他们的人际关系是剥夺性的，同时也是寄生性的。为了获得他人的赞许，他们会刻意在表面上达到讨人喜欢、惹人怜爱的程度。从某种程度来说，他们的生活实际上很累、很艰辛。
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在身边，我们可以看到形形色色、症状各有轻重的自恋者，他们可能处在各行各业之中，有些默默无闻，有些可能小有成就。但根据柯恩伯格的长期观察结果来看，其实他们在工作或者生活中的表现真的十分平凡，也就是所谓的“平庸之辈”；同时他们还缺乏情绪的深度，控制不了自己的情绪，会突然产生愤怒或者憎恨的情感。无论周围的人对他们有多好，他们总是对他人“欲求不满”，想要得到外界更多的关注。因此，病态自恋者的心理，常常处于一种空虚与挫折的不良状态。
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自恋者为什么不能爱人？再说得具体些，自恋者为什么不能好好爱人？柯恩伯格认为，能够好好爱他人的人，基本上都必须把所爱的对象化为理想中所爱的对象。虽然现实与理想之间的差距会令人失望，但爱的力量可以使人不断地更新理想中的形象，使现实与理想的差距越来越小，直至相同，这就是为何真正相爱的夫妻可以长相厮守的道理。然而，反观病态的自恋者，他们却无法对一个对象进行长期的理想化。一个人只要对他的喜爱作出了反应，那么此人的价值就已经失去了，因为自恋者与他人的关系是剥夺性的；只要得到了他想要的，就会立马抛弃剩余的无价值的东西。
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自恋症的治疗案例
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柯恩伯格的咨询对象中有一位自恋患者，他认识了一个聪慧、美丽、热情、诚恳的女子，便向她示“爱”。起初，这个女子没有任何反应，患者便非常急切地希望她能够接受他，甚至表示要与该女子步入婚姻殿堂。最终，这个女子放弃了最后一道防线，接受了他的求爱。但是，问题在婚后接连出现，患者很快就觉得该女子非常无趣、乏味，也找不到当初的那种激情和冲动了。不久之后，他便对她变得完全冷淡。
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病态的自恋者对于那些聪敏过人、美丽动人、特别是别人也容易心生爱意的女子，具有极高的性吸引力。他们总是想方设法地要占有她，这就是自恋者“嫉妒”与“贪婪”的特性。他们觉得，只有占有了对方，才能凸显其能力，在短时期内由于性的兴奋，引发了自恋者的自我幻想，以为自己正处于与对方的相爱之中；但不久，当自恋者在性方面满足了自己的占有欲之后，就又会开始另一场对异性的追逐游戏。他们认为自己在游戏中永远是胜者。这样的过程在持续若干年之后，病态的自恋者会渐渐发现所有的性对象都是如出一辙，无论对方的长相有多娇艳动人、体态有多婀娜多姿，都不再会像早期那样挑起他们的占有欲。换言之，此时他们对性的兴趣，逐渐开始走向下坡路。
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在对自恋症患者的治疗方面，柯恩伯格认为，在40—50岁这段时间内，患者在性方面已不再亢奋，并且常常会有十分莫名的挫折感、失落感和空虚感。而在此之前，由于忙于寻求他人的爱慕与赞许，以至于只要生活中有人为其鼓掌与喝彩，就可以满足他的需求。因此，40岁之前不是最佳治疗时间，患者也不是好的治疗对象。直至40—50岁之间，患者开始对自己生存的意义产生深深的迷茫感，而且直至此时他们的自尊与自信仍旧难以建立和维护。只有在这样的情况下，患者才开始对改变自己产生兴趣；也只有这样的改变与改造，才有努力的价值和成功的可能。
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柯恩伯格与边缘型人格
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人们一般很容易从自恋型人格障碍联想到“边缘型人格障碍”（borderline personality disorder）和分裂型人格障碍。柯恩伯格在其客体关系理论中非常重视“分裂”（schizoid）这一概念。分裂既是一种防御活动，也是在发展中可能发生的正常功能，它是自我在自体内和客体内或者自体与其客体之间所看到的不同点的一项活动。分裂作为一种防御手段，涉及人的潜意识的幻想，借此自我把自体所不喜欢的、不愿意接受的方面予以分裂，或者把带有威胁性的客体分裂成为比较容易加以处理的各个方面。在一些比较极端的案例中，一个人会想到杰凯尔医生（Dr.Jekyll）分裂，并且压抑海德先生（Mr.Hyde）（《杰凯尔医生与海德先生》，首部有关“分裂人格”的小说，作者Robert Louis Stevenson）。也就是说，他自己本身的人格就带有威胁性。而同时，在一些相对不怎么极端的案例中，患者总是以全好或全坏的特征来评价他人，而不是观察同一个人所呈现出来的各个方面。柯恩伯格使用分裂概念来了解早期发展中好的和坏的自体再现和客体再现之间不同点的形成。同时，他也视分裂为边缘型人格的一种具有特征性的机制。
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痛苦的人群——边缘型人格障碍患者
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曾经看到一位边缘型人格障碍患者这样说：“身为边缘人格者，最难忍受的就是空虚、寂寞，以及强烈的情绪。行为极端到让自己都很困惑，有时候我不晓得自己的感受到底是什么、自己到底是谁。”边缘型人格障碍患者缺失一种被称作“客体恒常”的概念，也就是说，该类患者无法理解每个人虽然都是复杂的个体，但却依然可以以“一贯的态度”来对待。这一痛苦的人群，总是专注于事情的片面，而无法看到事情的全部；他们体会到的是钻牛角尖儿的痛苦；总是厌恶自己，同时还怀疑别人关心自己的真正用意，他们体会到的是过分疑心的痛苦。这种种的特质及其带来的煎熬，使得边缘型人格障碍患者在正常人际交往中很难达到真正的亲密。
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柯恩伯格把“边缘型人格组织”描述为具有一种稳定的又有障碍的“自我结构”形式的个体。这类疾患的障碍特征，与较轻微的神经症病理和较严重的精神病病理有很大的不同。所以说，这类患者群体就很“艰难地”介于神经症和精神病之间的这个领域内。柯恩伯格使用“边缘人格组织”一词，也是因为该类患者呈现出的是一种稳定的病态人格组织，而不仅仅是神经症和精神病之间的过渡状态。与此同时，他也发现，支持性治疗对这些病人通常是“无用功”，而他们的防御特征也使他们无法与他人建立起一个良好的、起作用的关系。
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边缘型人格障碍的案例
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边缘型人格障碍患者的确是一个非常特殊的人群，以至于专业人士也感到十分头疼。有人曾无奈地这样说，“我可以放弃边缘型和分裂型人格障碍的治疗，但是放弃这些患者，可能就意味着对整个精神世界的忽略和深层面的思考的放弃”。
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柯恩伯格的病人中有一位白人中年男性，他经历了婚姻的困境以及工作上的问题。患者偶尔出现性无能，但在某次他和妓女的交往中，他会表现出一种虐待式的性行为。患者的父亲是一位他所害怕的权威式人物，他的母亲则是个唯命是从、经常抱怨且容易引发愧疚感的女性。
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在治疗中，柯恩伯格可以感受到病人对他太太的唯命是从，以及经常担心、害怕她不高兴。他描述了他的太太是如何定下家庭规则、如何要求安静以及如何干扰到他的工作。病人开始慢慢看清楚了自己对太太的不满，是如何被置换到他对妓女的性虐待行为中去的。终于，他了解到他和这些妓女间的性虐待关系，代表的是他对具有虐待行为的父亲的一种认同。另外，表面上看起来他对太太唯命是从，其实这也是一种认同：在和他父亲的关系中处于唯命是从的母亲所扮演的角色。病人所表现出的是一种“认同下的表演”。
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在柯恩伯格的治疗会谈中，对于柯恩伯格的解释，病人常常在口头上进行攻击并给予贬低的言词。这样的反馈让柯恩伯格感到这个病人十分无能和不安全感。但发生这种情况时，柯恩伯格有时会觉得自己也进入了一个“不安全的角色”，其实这就类似于病人对他那唠叨不休的太太和他那深具权威的父亲的感受。柯恩伯格认为，病人是在他身上重复病人自己和太太之间的关系，只是角色是颠倒置换的。这样，病人便是那个要求很多、又干扰别人的人。病人改变了他自己的情绪，并进入到一个不同的自我状态，这是一种充满害怕却又清晰生动的关联。柯恩伯格还注意到，病人是如何体验到一种自身感受上的转换而使他觉得有力量，这与先前会谈中他所感受到的无能和不安全感是不同的。那就好像他现在代表的是病人那拥有权威力量的父亲在逼使病人唯命是从，而病人则进入可悲的想象，就像进入了他和妓女那种虐待式性关系中所展现的权威力量和冷酷无情一般。
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这个案例还涉及在治疗中病人和治疗师双方所经历的某些快速转换。当病人扮演出与治疗师之间的内在客体关系，治疗师经常会在病人身上投射某些感受（也就是当客体再现到治疗师身上）时经历到这种关系的感受。当某位病人在认同“自体再现”与“客体再现”之间的交替时，就可能会经历到这种快速转换。在此案例中，病人有时觉得像是无助的男孩，而把有权威的、唠叨不休的客体再现投射到柯恩伯格身上，而在另外的时刻又把角色颠倒过来了。
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矛盾现实性的解释——柯恩伯格关于“投射性认同”的解释
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矛盾现实性的解释，是柯恩伯格提出的对边缘型和精神病型人格组织者的解释原则。柯恩伯格认为，对某些现实检验功能完好的患者来说，投射性认同是应该进行解释的。所谓“投射性认同”（projection identification），是指为了控制他人而将自己的某一部分从意向上分裂出来，并将其归于他人。而对投射性认同进行解释的前提是，治疗师能够判断投射过来的自体和客体表象的性质。也就是说，治疗师知道被投射过来的表象的性质，患者不能忍受这些内在体验的原因，以及投射性认同在双方所扮演的角色。在处理投射性认同中，治疗师灵活地运用技术以及弄清自己的反移情反应，都是极为重要的。
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如果边缘型人格障碍的患者具有明显的自恋和偏执特点，在移情中出现暂时的“精神病性退行”的时候，就应该停止解释。可用非常细节化的方式来澄清治疗情景的现实，包括叫患者坐起来，与他详细讨论导致他目前偏执状态的所有一切。
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对柯恩伯格的评价
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