1706293703
1706293704
该书并不自诩有什么独创性。马瑟解释道：“不能有这种奢望，因为我们的殖民地向处于幼年时期，又有那么多的困难有待克服，所以没有条件培养出许多敏锐的数学家，也没有余暇去从事不寻常的发明或创造。”但是，马瑟有点过分自谦了，他的著作的结构和重点内容己使他成为当时最进步的医学家之一。把疾病分门别类的想法当时在海外还刚刚开始兴起。直到十六世纪中叶，欧洲的医家还在津津乐道“身体系统的总状况”，并认为一切疾病都是同源异流的变种。只是在文艺复兴时期帕拉切尔萨斯的著作中才严肃地再次提出了不同的观点，认为有许多种各不相同的疾病，每种疾病各有其独特的原因和治疗方法。十七世纪，英国内科医生托马斯·西德纳姆坚持认为，各种疾病正如各种动物和植物那样互不相同，因此对它们必需进行详尽的考察和归类。但是直到一七○○年，人们还只知道两种对症的专用药（从金鸡纳树皮中提炼出来治疗疟疾的奎宁和治疗梅毒的水银），而且这两种药大概还都是直接来自民间。由这一事实可以看出，直到那时医学实在没有多少进展。
1706293705
1706293706
马瑟的《贝西斯达的大使》一书表达了一种和饱学的欧洲医生格格不入的经验主义观点。他的兴趣主要在于寻找各种疾病的疗法而不在于探索疾病的“根源”。他的书中充满了他称之为“有奇效的屡试不爽的”治疗方法。他在题为医生的“含混与矛盾”的一章中，以饱学的名医们对结核病的矛盾处方为例，说明他们的异想天开、反复无常。马瑟写道：“在这里，我们暂且不论医生关于这种病根源的分歧意见（就这一点而言，凡拜读多拉尤斯所作的汇编者无不高呼：这些神学家简直是发疯了！），而只考察他们在治疗方法上有何不同。”
1706293707
1706293708
他一七一四年在《伦敦皇家学会学报》上看到的一则消息，引起了他的无穷希望，认为或许能有办法使新英格兰的居民免于天花之祸。这则消息是一位土耳其医生来信谈到“预防注射”，说如果向健康人体内有意识地注射来自天花患者身上的物质，健康人一般都会发生轻度的患病症状，然后复原，从此之后就有了免疫能力。马瑟随即给一位伦敦的医生写信说：
1706293709
1706293710
你们为什么不在英国做更多的工作对这项疗法进行实验并加以推广？有成千上万的人愿意出成千英镑的钱来消除这种可怕疾病的危害。阁下，我恳求你推动这件事以便做出比西德纳姆医生更好的功德。就我而言，如果在我有生之年再看见本市发生天花，我将立即与我市的医生协商，引进这种方法，它可能产生极好的效果。但是，我翘而望，希望能听到你们已经先我们而行的消息，那将是对我们莫大的鼓舞！
1706293711
1706293712
一七二一年四月，一艘来自西印度群岛的船又使波士顿再次染上天花并且扩大成为时疫，这使马瑟得到了机会。其后几十年内的一系列事件使大西洋两岸医学发展的差距越来越悬殊。就在一七二一年，伦敦也发生了一场非同寻常的天花流行症，时髦的玛丽·沃特利·蒙塔古夫人从土耳其学会了预防接种的办法，并最终说服了英王乔治一世同意给他的两个孙女作预防注射。但是，尽管有王室作了榜样，在伦敦接受接种的也只不过是稀稀落落的二十人，而在其中两人不幸死亡以后，一般人对接种的反对更为强烈了，医学界也站在反对的一方。接种于是不得不暂时在英国停止。此后不久，英国其它地方又有不少人接受接种，但是在任何一个居民区，接受接种的人数都不够多，因而不能把它当成根据，对接种这一公共医疗措施作出结论性的评价。伦敦是一个面积很大的城市，天花从未绝迹，不是一个试验接种方法的合适地方。这方面的进展一直不大，直到一七五二年，伦敦发生了一场极为严重的天花时疫，才使公众的注意力转移到这个问题上来。而到了这个时候，北美预防接种早已取得成功并在英国成为人所熟知的事情了。
1706293713
1706293714
北美对天花的防治始于马瑟的公开呼吁，他于一七二一年六月初吁请波士顿的内科医生们试行预防接种以保护当地居民。他的呼吁引起了一场猛烈的争论。总的说来，有学问的医生们（以脾气暴躁的威廉·道格拉斯博士为首，他是波士顿市唯一有医学学位的医生）是反对进行试验的。他们感到恼火是可以理解的，因为外行人竟来告诉他们如何行医，而且竟敢推荐从“回教徒、先知穆罕默德的忠实信徒”那里传来的技术。他们也有一条比较扎实的反对理由，那就是，接种方法当时还很简陋，很可能使疾病传播得更快。但是，他们所强调的还是神学上的依据，他们说实行接种将会得罪“全知全能的上帝”，因为那是“相信毫无根据的伎俩而不是在正常的自然发展过程中相信我们的上帝”。当时詹姆斯·富兰克林在他弟弟本杰明·富兰克林的帮助下创办了一份《新英格兰报》，该报忠实遵循殖民地报刊的保守主义传统，反对马瑟标新立异的主张。但是，许多教会人士支持马瑟，要求给接种法以一个试验机会。人们情绪激动。措词激烈的小册子互相论战。马瑟本人就写了六、七本小册子。公民情绪确确实实达到了爆炸的程度，到了十一月份有人竟向马瑟家里掷了一颗炸弹。
1706293715
1706293716
大家都同意，对天花进行治疗是一个公益问题。在马瑟及其一派的教会人士的支持下，札布迪尔·博伊斯通不顾人们的反对、市政府的禁令和必遭天谴的恫吓，居然在波土顿对一批人进行了预防注射。接受注射的人数相当多，足以从统计学角度提供一批数字，证明接受预防注射者的死亡风险远远小于听之任之而得病的人。一七二二年三月，在天花流行高峰过去之后，马瑟写信向伦敦皇家学会秘书指出，在彼士顿市近三百名接受预防注射的人当中，只有五、六人死亡（而且这些人可能在接受注射之前已经听任自然染上了天花），而在五千多名听任自然染上天花的病人中，死亡者近九百人。这就是说，听任自然染上天花者的死亡率约为接受注射者死亡率的九倍。在天花流行期间，波士顿市半数人口都染上了病，这一事实说明，从社会的角度看，冒进行预防注射的风险是非常值得的。
1706293717
1706293718
收集这一批波士顿统计数字是公共医疗卫生界的创举，是对于这类医疗问题进行数字分析的最早事例之一。后来的事实证明，这些数字不仅十分有利于把接种确立为预防医疗措施，而且也为数学家发展“或然率计算”提供了极有价值的资料——当然，这是指欧洲的数学家而言。
1706293719
1706293720
马瑟在预防接种问题上卓有成效的实践比任何其它事实都更有助于确立这样一种思想：天花最终是可以克服的，这就开阔了人们的思路，认识到其它疾病也是可以治疗的。道格拉斯医生本人即是一个典型例子，足以说明美国经验主义风尚的威力。在一七二九至一七三○年期间波士顿由于来自爱尔兰的传染而再次流行天花时疫时，他和他的绝大部分同事已经信服，只要有合适的检查，接种就会有好的效果，而且他们也真的动手为病人施行接种。道格拉斯在一七五五年声言，接种的风险只有百分之二至百分之三，而且还可以进一步减少。他说：“我实在不能理解，为什么我们的母国英伦三岛迄今没有广泛采用接种术，而它在我们北美的各个殖民地和庄园里，特别是在波士顿、纽约、费城和南卡罗来纳的查尔斯顿等地已经卓有成效地推广了。”波士顿实验的影响遍及北美各个殖民地。一七三八年初，一艘来自非洲的船把天花时疫带到了南卡罗来纳，这是“人少地多、人贵地贱”的地方，已有将近三十年不曾发生过天花时疫了。詹姆斯·基尔帕特里克医师和他的同事们立即大规模施行接种。在当时拥有大约五千人口的查尔斯顿，一位医生估计他亲手为四百五十人施行了接种。在这场时疫缓解之前，大约有一千人接受了注射。据基尔帕特里克医师的统计，接受注射的人死亡率约为百分之一，大大低于未接受注射而自然染病者的死亡率。接种之所以能作为一种普遍的预防措施在北美确立下来，起决定作用的是那股粗率而强烈的经验主义情绪，以及轻理论重效果的态度。人们经常重复基尔帕特里克那本宣传小册子里一个未必无懈可击的论点：“这种方法之所以能延续至今，除了它确实取得了成果之外，别无其它任何理由。”他还警告饱学的医生们要切忌“先天的浅薄和后天的晦涩”，因为这导致他们无视具有明显疗效的成果，而这后一句话却是十分精辟的。在北美，人们一直自觉地坚持实行接种，举例而言，基尔帕特里克就细心地编制了一份关于一七二一年波士顿天花流行期间接种取得成功的统计图表。
1706293721
1706293722
与此同时，在一般人的见识中却似乎仍然对接种法有反感。正如基尔帕特里克医师所说：“为了避免生某一种病而去主动地染上它，这种想法是新奇的，它在初出现的时候自然很难为人们涌跃接受。”在普通人和职业医生中间都存在疑虑，而这种疑虑又受到英国“有识之士”的支持，久久难以消除。几乎所有的北美殖民地都曾在一段时期内禁止预防接种，但是这些禁令未能站住脚。到一七六○年，各殖民地都已从禁止接种转为对接种加以管治。到一七七五年，至少中部和南部各殖民地的法律已经只限于要求采取某些合理的措施防止受过注射的人传染他人。甚至在新英格兰，有些法律仍然一般性地禁止接种，但是在天花流行期间，这些法律也暂停执行，允许接种。一七七四年九月，大陆会议在费城召开，该城的医生一致同意在会议期间停止进行接种注射，“因为据悉来自北方和南方的若干名代表没有得过该病。”在独立革命初期，军队把大花传遍所有各个殖民地。乔治·华盛顿根据军医主任约翰·摩根医师的意见，下令对全军实行接种注射。为了进行这次大规模的接种，特地设立了一些专门医院，这可能是到那时为止所曾进行过的最广泛的接种试验。到了一七九二年波士顿再度发生天花时，全城两万居民中几乎有一半进行了接种。
1706293723
1706293724
在殖民地时代结束之前，天花的威胁在北美已经基本得到控制，时疫的发作已不象过去那样频繁，也不再引起人们那么大的恐怖。但在英国，直到一八○○年，天花的威胁一直有增无减。北美卓有成效的实践的一个重大后果是它有助于打通大西洋两岸人们的思想，为克服天花的下一个战役作好准备。到了十八世纪末，爱德华·詹纳发明了划时代的牛痘接种法时，就没有那么多人为理论上的矛盾而担犹了。本杰明·沃特豪斯把詹纳的发明介绍给了美国的报纸读者（见一七九九年三月十二日的《哥伦比亚卫报》），在这之后的短短十几年内，牛痘接种就风行全美。各州政府开始拨款资助牛痘接种工作，国会也通过任命一位联邦牛痘疫苗事务官，以便向全美各地发送牛痘疫苗，邮资免付。
1706293725
1706293726
1706293727
1706293728
1706293730
美国人：从殖民到民主的历程 三十六 普通医生
1706293731
1706293732
1706293733
1706293734
当北美还是英国殖民地的时候，英国人所谓“专业”的定义，确切他说，就是“适合于绅士”的职业。通常所指的（用约瑟夫·艾迪生的话说）是“教会、法律和医疗三项职业”。虽然这些专业不能保证一定发财，但都可以使人得到一个舒适而崇高的社会地位。人们把内科医生包括在专业人员之列，但是，外科医生和药剂师却不包括在内，不论他们技术多高、学问多大都不行，因为他们的职业被认为不适合于上层阶级人士。英国人这种职业之间（因而也是不同的知识领域之间）的贵贱之分体现了根深蒂固的贵族阶层的社会势利之见。排他观念、自私观念和惰性在学术界产生了许多死硬的、僵化的学术团体和组织，他们反对新的知识和新的办事方法。
1706293735
1706293736
除了宗教界（也许还有法律界）之外，在英国各种需要有学问的职业中，医疗界是形成最早的和内部划分最为繁复的一种。行会中的级别在这里比在任何其它地方都更为微妙、更为繁复、也更为根深蒂固。到了十八世纪，工业革命的强大力量开始冲击手艺和商业行会中的古老的垄断，政府的规章律例逐渐失去效力。但是，在高深的和专门化的学术领域，特别是在医药界中，老的垄断依然存在，而且在某些方面，壁垒甚至更为森严。职业上的隔绝又使思想上的隔绝得以延续。
1706293737
1706293738
在中世纪的初期，“医师”一般是在修道院里训练出来的；到了十五世纪，内科医生一般是医学系毕业并从大学得到开业执照。但是，他的领域要比现代的内科医生狭窄。他必需是一位古典语言学的学者，因为过去的医学知识都保存在用古文写成的文献之中，他也应是一个博学的通才。所以，当亨利八世于一五一八年给皇家内科医学院发给特许状时，他的打算是为开业医生设立一个既是学院又是垄断性行会的组织。
1706293739
1706293740
外科医术的情况则大为不同。它的地位要低得多，中世纪的大学没有外科的科目，其原因部分是因为教士们反对任何种类的流血现象，部分是因为它具有手术的性质，因而不那么高贵。当时，治疗伤口和整个外科以及拔牙都归理发匠的工作范围。从十四世纪初开始，理发匠就有自己的行会组织。一五四○年之后，从事外科治疗的开业人员称为外科理发匠，但是理发匠行会内部的等级区分制禁止理发匠进行外科治疗（拔牙除外），也禁止外科医师为人理发。内外科这两个医学中的主要部门在我们今天看来是紧密联在一起的，但在当时，两者之间却有一道宽广的不可逾越的社会鸿沟。药学又是另外一个行当。药剂师原来归杂货商这一行，属于杂货商行会。但是，到了一六一七年，药剂师得到了他们自己的垄断特许状，而杂货商则不准卖药。接生又是另一行。至少直到十七世纪末，该行业几乎为妇女所垄断，这些妇女由她们的主教发给执照，后来有时也由外科理发匠发给执照。在十七和十八世纪的英国，这些纷坛繁杂的医疗行业的组织发生了一些变化。大部分是变得更糟了，僵硬性和复杂性加剧了，而教学质量或医疗水平则毫无改进。到了十八世纪，皇家内科医学院录取新生的标准主要是看他们的社会地位，而医学教育则名不副实。牛津和剑桥都已不再拥有一个活跃的医学院了。不知由于什么原因（也许是由于连续出了好几批出色的医生之故）.外科理发匠公会的外科医师分会却似乎避免了僵化。当然，他们也有自己的难处，那就是内科医生继续高踞在他们头上。有一种很讨厌的陈规一直延续到十八世纪初，那就是按照老规矩，外科医师必须从一位主教那里获得执照才能够动手术。直到一七四五年，外科医师才得以脱离理发匠，成立他们自己的公会。药剂师在长期同内科医生进行斗争之后，于十八世纪初获得了进行有限的低级医疗活动的合法权利。除了这些纷纪杂乱的情况之外，还有许多地区性的限制。在十八世纪末，英国有十八个可以颁发行医执照的机关，但每一个机关的职权和有效地区各不相同。今日研究这一段历史的专家如果试图从这些千头方绪、叠床架屋的垄断和规定中找出什么条理来，那简直是毫无希望。
1706293741
1706293742
这一套繁杂烦琐的体制没有搬到新大陆来，原因之一是缺少各种专门家。威廉·伯德于一七二八年写道：“这里除了是一个可望安全地摆脱迫害的避难所之外，（新泽西的）新主人们还以一套诱人的宣传吸引大批人前往，那就是，这个地方可以摆脱人类的三大害：牧师、律师和内科医师。他们说的不假，因为这里的人们还太穷，养不起这些有学问的绅士。”伯德所举的理由虽不免过于简单化，但他所说当时北美人比他们同时代的英国人少受有学问者的垄断行会之害，这话却是千真万确。
1706293743
1706293744
在新大陆发展起来的医生的职业组织和英国的大不相同。它是松散的，各种专业之间的界限或者是模糊不清，或者是根本不存在。在北美殖民地，政府对行医的管制基本上消失了。颁发执照的传统做法并未废除，但是殖民地当局的规定不明确，也不能强制实行。马萨诸塞湾殖民地的第一个医疗法例（一六四九年）只简单要求“如未得到内行人（如果有这种人的话）或至少是当时当地最聪明睿智和德高望重的人的劝告或同意”，任何人都不得从事医疗活动。殖民地当时绝大部分有关立法的内容都涉及医疗费用而不涉及专业水平。早在一六三九年，弗吉尼亚议会就对关于“内科和外科医生素取昂贵费用”的抗议作出了反应。一六六二年的弗吉尼亚法案作出如下的解释：鉴于许多贪婪成性的内科和外科医生素取过分昂贵的费用已使若干硬心肠的主人只考虑钱财而不考虑慈悲为怀，宁可让有病的仆人听天由命自行恢复而不肯出钱去请斤斤计较而又技术不高明的医生（这些生所索取的酬金在大多数情况下都超出了病人所得到的服务），许多其他穷人也被迫有病不治、拖延时日……
1706293745
1706293746
受过较好训练的北美内科医生完全知道，按照欧洲的医疗传统，他们应当明确自己的专长并且坚守岗位。爱丁堡大学的医学院是北美学生出国留学的主要训练中心。该校来自北美殖民地的留学生组成了一个“弗吉尼亚俱乐部”，并有由成员签名遵守的俱乐部会章。一七六一年会章的第三款是一项庄严的保证。它宣称：“本俱乐部的每一成员都应为了维护医道的尊严而克尽其力，保证不在今后兼营药剂师或外科医师的业务，以免玷辱斯文。”但是，在北美，绅士的界限本身以及什么工作“适合”于他们身分均不清楚，因此也就难以使人只从事合乎绅士身分的活动。在英国和其它欧洲国家的农村，职业上的细微界限固然也有被打破或无法实行的时候。但在殖民时期的北美，则人们普遍不管这一套。
1706293747
1706293748
在北美医生中，职业分工事实上是不起多大作用的。许多广告和票据告诉我们象马里兰的查尔斯县古斯塔夫斯·布朗医师这样的人大量存在，他一七三四至上七四○年开业兼营“内科、外科和药剂”。除了这三种在英国区别很严格的职业外，北美殖民地有的医生甚至还兼做接生工作。偶而也有些不肯入乡随俗的人，例如曾在爱丁堡受教育的詹姆斯·麦克勒格医师，他坚守内科医生职业界限的观念，结果是无法维持一家的生计。他写道：“部分原因是由于我不肯在内科医生的业务之外，兼营外科医师和药剂师的业务，而这在本地区是司空见惯的……在这个地方当外科医师和药剂师，要取得一定程度的成功，也许比在任何其它国家都要容易。”一七八一年，夏特吕侯爵就他在北美旅行的感受写道：“我使用了医生这个英文字眼，因为在华盛顿的军队里，就象在古希腊时代阿加梅农的军队中一样，根本没有内科医生和外科医生的区别。我们在荷马的著作中读到过，内科医生麦考恩亲自为人包扎伤口……北美人的做法符合这一古老的规矩，而且效果良好。”在北美，有学问的医生、职业公会、医学院、以及法律或习惯上的约束都付厥如，又如何能够使医疗职业中明显的区分保持下去呢？所以，在北美，医疗业状况不是遵循古老的传统制空，而是随形势而变。
1706293749
1706293750
在最早期的新英格兰殖民地，医学知识的传播者主要不是受过训练的医生而是牧师。在十六世纪末和十七世纪初，英国有一些持不同信仰的宗教人士曾经研究医药，以备他们被放逐出国时作为备用的谋生职业。诸如清教徒老威廉·布鲁斯特、爱德华·温斯洛和塞缨尔·富勒等人似乎都具有医学知识。富勒在一六三三年逝世后，将近一个世纪，马萨诸塞再也没有出过知名的专业内科医生。照顾当地社会医疗需要的是牧师（诸如曾写过一般人应如何对付天花的传单的托马斯。撤切尔）、小学教师和几位兼作医生的总督，马萨诸塞海湾殖民地第一位领导人约翰·温思罗普总督很可能同时也是该地的首席医药顾问。他治病的水平完全赶得上英国的一个普通内科医生。他的儿于后来成了康涅狄格的总督，也从事过广泛的医疗业务，他以通信形式向偏辟地方的新英格兰人提供他从英国的书籍和熟人那里所能收集到的最佳医疗意见。这一地区的政界和宗教界领导人几乎没有不懂医药的：温斯洛治疗过印第安酋长马萨索伊特；布道者约翰·埃里奥特试图在印第安人中传授现代医学；在时疫流行的时候，一般是由总督或其助手决定应当采取何种适当的医疗卫生措施。天花接种技术的两位伟大实验者科顿·马瑟和札布迪尔·博伊斯通都没有医学学位。在英国，教会有时束缚和糟蹋了内科医生的业务，而在新英格兰，多才多艺的教士们既帮助医学界摆脱旧的垄断规矩，又以更为经验主义的精神使它充满生气。
1706293751
1706293752
如上所述，医药界被分成许多行业。在一七二一至一七五二年之间于波士顿出版的关于医学题材的小册子中，有十五本的作者是我们所知道的，其中只有四人可以在英国被承认为合格的内科医生。直到一七八一年，哈佛学院才设立了医学系，并成立了一个马萨诸塞医学会。该医学会在一七九○年才开始不定期地出版刊物，但是在该年之后，一直过了十八年才又重新出版。保护公众健康当时是明智的总督和教上的责任。在英国划分为许多专业的卫作在这里全部合并落在普通医生的身上，不仅如此，而且这些医生自身也更密切地融合到关心美国社会的政治发展和福利事业的广大阶层之中。在南方各殖民地，情况与此相似，但原因却有所不同。欧洲的职业界限观念没有传到那里，而本地也未形成自己的职业组织。如果说那里的人们有利什么职业界限的话，那么，这种界限主要是以教育程度的高低，而不是以不同的传统专业来区分的。在偏辟而分散的庄园里，庄园主发现他们不得不象新英格兰的教士一样承担复杂多样的新责任。在十七世纪，以行医谋生的南方人寥寥无几，而且他们往往同时也是活跃的政客、农场主和律师。直到一六九一年，弗吉尼亚的医生才同渡船工人和黑人一起明确地被免除当民兵的义务。
[
上一页 ]
[ :1.706293703e+09 ]
[
下一页 ]