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精神分裂症的康复操作手册 第二节 常用抗精神病药简介
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抗精神病药可分为两大类：第一代抗精神病药（或典型抗精神病药）和第二代抗精神病药（或非典型抗精神病药）。
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自从1952年发现了第一个第一代抗精神病药氯丙嗪之后，根据精神分裂症的多巴胺（DA）假说又开发了一系列抗精神病药。第一代抗精神病药（如氯丙嗪、氟哌啶醇）可以有效地治疗精神分裂症的阳性症状并预防复发。但是这些药物仍有致命的缺陷，大约25%～60%的患者仅部分有效或无效。此外，对于阴性症状和认知症状疗效甚微，而且还导致一系列副反应如锥体外系副反应（EPS）。这些均导致药物依从性下降，这是这类药物的主要缺陷。
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多年来，一个公认的观点是，任何有效的抗精神病药都会阻断DA受体并导致EPS，但是氯氮平和其他第二代抗精神病药的出现反驳了这种观点。尽管目前对“第二代抗精神病药”尚无统一的定义，广义来说是指至少与第一代抗精神病药疗效相当，同时不产生或很少产生EPS或催乳素（PRL）升高。而更严格的定义则要求第二代抗精神病药有更好的抗精神病疗效（即对难治性患者有效，可治疗阴性症状和／或认知症状等），但是，至今还没有充分的证据证实现有的第二代抗精神病药物已经达到了上述要求。
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精神分裂症的康复操作手册 一、第一代（典型）抗精神病药
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（一）疗效
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尽管第一代抗精神病药之间在不良反应上有差异，但疗效之间的差异并不大，不过在少数病例中，对一种药物无效的患者可能对另一种药物有效。尽管第一代抗精神病药可以有效地缓解大部分精神分裂症患者的阳性症状，并能预防复发，它们仍有严重的局限性：大约30%患者对第一代抗精神病药治疗无效或疗效甚微，而且约50%的患者仅部分有效；药物对阴性症状、情感症状及认知症状仅轻微有效，尤其是对于原发的阴性症状无效，而阴性症状及认知症状通常进一步导致社交、职业功能的缺损。
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（二）安全性
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大部分第一代抗精神病药均有一系列不同程度的的不良反应，包括锥体外系不良反应（EPS）、镇静、抗胆碱能作用、心血管反应、体重增加、性功能障碍和高催乳素血症等，还有可能导致致命的恶性综合征（NMS）。在常规剂量下，约70%的患者会出现急性EPS。迟发性运动障碍（TD）是最严重的不可逆的神经系统不良反应，在年轻人中，年发生率为5%，在老年人中则高达30%。此外用于减少EPS的抗胆碱能药物也会导致严重的不良反应（如口干，便秘，谵妄，记忆损害）。所有这些均导致依从性下降，并导致维持治疗期的复发率及再住院率增高。
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精神分裂症的康复操作手册 二、第二代（非典型）抗精神病药
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（一）疗效
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尽管有效的程度和有效患者的比例变异很大，第二代抗精神病药至少和第一代抗精神病药疗效相当（Miyamoto等，2000）。多项随机双盲对照研究发现，氯氮平、利培酮及奥氮平在控制阳性症状上可能更优于氟哌啶醇。有关奎硫平和齐拉西酮的研究不多，仅有的研究也发现奎硫平在治疗阳性症状方面与氯丙嗪和氟哌啶醇相当，齐拉西酮在控制阳性症状方面与氟哌啶醇同样有效。
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到目前为止，氯氮平是被证实对难治性精神分裂症有效的一种药物，有效率从20%到70%，其他第二代抗精神病药对难治性精神分裂症的疗效则尚无定论。一些有关难治性精神分裂症治疗的研究表明，利培酮不如氯氮平有效。然而Bodolfi等（1998）发现利培酮治疗难治性精神分裂症患者的有效性与氯氮平相当，但在该研究中，某些方法学的问题可能导致对利培酮和氯氮平的疗效评价过高，而且研究样本是否代表了真正的难治性患者也存在争议。因此利培酮和氯氮平对于难治性患者的疗效比较还需进一步研究。在一项比较奥氮平与氯氮平对于难治性患者疗效的双盲研究中，显示两者有相似的疗效（Vol avka等，1999）。总之第二代抗精神病药（除氯氮平外）对于难治性精神分裂症的效果还需进一步的研究。
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第二代抗精神病药对于原发阴性症状、认知症状的疗效尚未被完全证实（Remington等，2000），目前的研究结果尚不一致。这些症状的改善在维持治疗中显得更为重要，因此将在第四节中进一步讨论。此外，第二代抗精神病药可以降低自杀率，这可能与药物的抗抑郁作用有关，至少部分有关（Meltzer，1999），氯氮平、利培酮和奥氮平都被证实对精神分裂症的抑郁症状有一定疗效。
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（二）安全性
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尽管第二代抗精神病药的开发是为了改善第一代抗精神病药的缺点，但是现在看来，虽然其临床应用时间尚短，但是在不良反应方面已经暴露出了不少缺陷。第二代抗精神病药中的某些不良反应较轻，特别是在EPS方面，这是令人满意的方面。但是它们也有不尽人意之处，比如它们也会导致镇静、低血压、口干、便秘和性功能障碍。恶性综合征也见于氯氮平、利培酮和奥氮平的报道中。对于年轻患者来说，体重增加和镇静作用是常见的停药原因，体重增加也是最令患者烦恼和有潜在危害的不良反应，但是目前除了齐拉西酮外，其他二代抗精神病药均有这种副反应（Wirshing等，1999）。此外，第二代抗精神病药还被发现与新发生的2型糖尿病有关（Wirshing等，1998），目前尚不清楚这究竟是体重增加的结果或是原因，或是与之无关。第二代抗精神病药也可能导致血脂增高，有关血脂增高副反应的长期预后尚不明（Dawkins等，1999）。因此在使用二代抗精神病药治疗过程中应监测血糖及血脂。第二代抗精神病药还有各自独特的不良作用谱，在谈到安全性时还应具体评估。
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氯氮平的EPS发生率很低，几乎不发生TD，因此可用于出现了EPS的患者。然而氯氮平也存在一些问题，从而限制了它的使用：如需要缓慢加量（尤其是首次使用的患者），可能发生致命的粒细胞缺乏症（0.9%），还有癫痫、过度镇静、低血压、流涎、体重增加等副反应。此外，为了及时发现粒细胞缺乏，需定期监测白细胞计数，这不仅让患者觉得很麻烦，而且增加了额外的费用。
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利培酮比氟哌啶醇的副作用小，可产生与剂量（≥6mg／d）相关的EPS，但在常规剂量下（2～8mg／d）TD发生率很低（0.6%）。利培酮还可导致PRL增高、低血压、嗜睡、失眠和激越等副反应。
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奥氮平的EPS发生率与安慰剂无差别，TD发生率也很低（1%），有轻微的镇静、抗胆碱能效果，体重增加的风险大于利培酮，与氯氮平相当。
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奎硫平的EPS发生率极低，PRL增高与安慰剂无差别，TD发生率极低或不存在，尽管这一点还需要前瞻性实验来证实。在一项小猎兔犬的临床前研究中，奎硫平被发现有潜在的导致晶状体混浊的风险（Stip等，1999），尽管尚未在灵长类和患者身上发现该种风险，仍建议在未获得更多的数据之前进行监测。体重增加副反应似乎少于奥氮平和氯氮平。尽管该药无胆碱能活性，但可出现心动过速，可能是继发于对于血压的肾上腺素能效应。还有一些其他的副反应，如降低甲状腺素T3、T4水平，导致体位性低血压和过度镇静等。
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齐拉西酮的EPS发生率与安慰剂无差别，TD的风险尚不明。有轻微的消化不良，恶心，眩晕，短暂的嗜睡。很少引起体重增加，这一点与其他第二代抗精神病药有显著的差别。美国FDA曾因其可能延长Q－T间期而延迟批准其上市，但最终于2000年8月批准了该药。
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