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精神分裂症的康复操作手册 第七节 慢性精神分裂症的住院定岗职业康复治疗
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一、概述
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慢性精神分裂症及精神分裂症慢性期、精神残疾者均需要全面康复。全面康复的含义是指：慢性精神分裂症患者虽然有病，但有与精神健康者同样的需求，而且由于疾病与残疾所导致的社会功能缺陷本身，还有特殊的需求。为实现他们和精神健康者享有平等的机会及权利和重返社会的目标，要对他们采取医疗康复，教育康复、职业康复和社会康复领域中的多种康复手段，以达到使他们的身体功能，心理社会功能以及职业和经济能力等各方面获得最大限度的恢复，这称为全面康复。
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职业康复，是全面康复的重要组成部分，职业康复的宗旨在于使慢性精神分裂症及精神残疾者最充分地发挥潜能，实现人的价值与尊严，取得独立的经济能力并贡献于社会。而病期冗长，长期住院的慢性期精神分裂症患者，即使通过各种康复训练，若想达到职业康复、社会就业仍有很遥远的路程。必须对他们进行职业康复和就业前的训练，方能实现最终目标。慢性期精神分裂症及精神残疾者在出院前接受院内“定岗职业康复”，实际上，是为他们出院回归社会就业进行必要的准备。
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住院定岗职业康复，是指把患者放到为他们准备好的某种职业岗位上，让患者按照岗位职责要求去从事某种职业性劳动。通过这种具有一定社会规范与社会要求的职业劳动训练，使患者达到回归社会、恢复社会职业劳动的目标。定岗职业康复，应在社区内实施，但目前根据我国国情，不少大中小城市，仍然有不少慢性精神分裂症患者占据着精神病医院的床位。由于他们的社会职业劳动能力未能恢复，导致他们出院困难，即使精神症状缓解出院，社会也难以安排他们劳动就业，因此，他们有的又重返医院。我们曾统计北京某精神病专科医院的1000名住院患者，其中慢性精神分裂症占住院患者总数的86.6%，他们平均住院时间是8.4年，其中最长者30余年，他们几乎终生住院，其中部分患者尚保留一定的社会劳动能力，经常协助护士做些打扫卫生、炊事择菜等带有职业性质的劳动。笔者曾对26例住院的、保留有一项劳动技能的慢性精神分裂症施行“院内定岗职业康复”，观察一年后提示：26例的精神症状有所改善，劳动能力有所提高，说明在患者住院期间，有组织地安排他们定岗职业康复是可行的。这样做可使那些长期住院的慢性精神分裂症患者早日回归社会。
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精神分裂症的康复操作手册 二、住院定岗职业康复的环境准备
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住院定岗职业康复的环境，是指住院患者所生活的病房内外环境。患者的住院环境，包括客观物质环境和心理环境。这两个方面环境的好坏，都对患者的康复起到举足轻重的作用。
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传统的精神病房，即患者的住院环境，是医生和护士多年来精心为患者所设置出的特定环境，常年对患者施行着周而复始的入院、观察、诊断、打针、吃药流程，症状得到控制后出院，形成了一整套的固定的对患者行动的严格管制的观念和一整套封闭管理的常规制度。这一切对新发病的患者的诊断，治疗起着积极的作用；然而，要开展住院期间的定岗职业康复，需要为患者设置岗位、把患者放到带有社会职业性质的岗位上去劳动，显然患者所面对的封闭传统环境已极不适合。为患者调整住院环境包括以下内容：
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（一）心理环境的准备
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1﹒医护人员思想观念的转变
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以往在单纯生物医学模式影响下，医护人员都认为精神病患者整个精神活动都异常，只有对他们施行药物治疗并严加看管防止逃跑才是行之有效的治疗与管理。随着医学模式的转变，要求对患者实施生物、心理、社会综合治疗。临床观察证明：患者有病，存在多种症状，然而他的精神活动中总还有正常的部分。如何调动患者精神活动潜能，让他们从事正常的活动对他们的疾病恢复有重要帮助。如我们看到那些有大量幻觉妄想的患者，在护士督促下可以铺床、扫地；有大量荒谬离奇的思维联想障碍的患者，当把话题转向谈论与他们疾病内容无关的日常生活时，他马上和医生护士谈笑风生。这使我们认识到在患者精神异常的同时，他的精神活动依然有着正常的部分。当你的这一认识发生转变时，你将会改变对待患者的态度。从原来患者想和你说几句话而被你“去、去、去”哄走，转变为设法与患者交谈。我们的病房里有一生动实例：一位偏执型精神分裂症患者，在他向护士滔滔不绝地叙述他的被害妄想时，这位护士说：“你别总说你的事了，帮帮我吧，我要职称考试了，你不是学外语的吗？帮我复习英语吧！”结果这位患者每天都抽出一定时间给护士辅导外语（这位患者经治疗后对妄想已淡漠）。这就是以往总认为患者就是患者，如今可认识到患者只不过是患病的人。这是患者面对的心理环境转变的开始，有利于定岗职业康复的实施。
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2﹒医患关系的转变
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医患关系，指的是医生、护士与患者之间的关系，医患关系如何，直接反映着医患之间的交往状况。医患关系，又决定着谁是服务者，谁是被服务者。医患关系应该是和谐平等的。但是在精神科传统的精神病医疗护理学中和躯体疾病的临床医学一样，认为患者的衣食住行都需要自己为他们“包办代替”，否则就有可能被批评为服务不周到。让患者做些力所能及的事可能被说成是惩罚患者，于是他们喂饭、为患者洗脸、铺床叠被，一有疏漏就会被视为工作不认真、护理不周到，这样的医患关系对内外妇儿等科的危重症患者及急性期兴奋躁动生活不知自理的精神病患者是极为需要的。但定岗职业康复所面对的服务对象发生了改变，定岗职业康复的对象是那些急性期症状已平息，病情相对稳定的慢性患者，他们躯体健康，手脚都没有毛病，但他们突出的问题是疾病的慢性症状，如懒散、退缩，始动性缺乏。需要指出的是：正是由于传统的医患关系的观念影响，患者得病后在环境中（医院或家庭、社会中）所得到的是周到的照料与任何事都由别人安排好的“过度保护”，这些都进一步加重了患者的始动性缺乏及社会功能缺损。由于环境不给予患者面对问题与处理问题的机会，所以患者长期不必思考如何对待和解决问题。换言之，由于患者被剥夺了面对问题与解决问题的机会，所以，他的解决问题的能力也就“不用则退”，解决问题能力的下降与功能缺损将是必然联系。
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通过上述分析，我们领悟到定岗职业康复需彻底改变以往传统的医患关系，更确切地讲，是要改变医生、护士对患者服务的内容———从原来对患者的全面照料改变为全面指导。要指导患者去自理生活、督促指导他们去做他们应该会做也能够做的事情，如住院的患者在护士指导下自己整理床铺、自己打扫自己房间卫生；出院在家庭中的患者给他机会外出购物，自己煮饭烧菜等。需要指出的是，有些事指导患者去做，可能还不如自己去做省事，但是你一定要想到让患者去做的目的是恢复他的社会功能，因此，做为医护人员的细心耐心的职业素质应从护理患者洗头洗脚上转移到指导他们自己做事情上来。这一转变能否做到，是定岗职业康复工作能否开展的关键。
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3﹒医患角色的转变
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“角色”是社会学概念，目前常常引用到精神康复中来。每个人都要担任不同的家庭角色（父母、丈夫、妻子、儿女）和社会角色（工人、农民、医生、演员等）。每一社会角色其任务、职能有所不同。根据定岗职业康复的需要，医患角色都要进行调整与改变；医生护士指导、指挥、组织患者进行各种康复训练和职业劳动，无形中其角色已从医生、护士转变成教师、指导员；而患者在教师、指导员指导帮助下，从事各种技能的学习、训练、操作，显然已从患者角色转变为学生。需指出的是：患者转变为学生的角色，患者会愉快接受，而且，我们不把他们当患者而把他们当学生，这本身对他们是极大的鼓舞，从而增加他们参与定岗职业康复的主动性与积极性。而医生护士变成教师的角色转变则对医生护士提出了更高要求，那就是在医疗护理知识的基础上还需学会教学法，学会随时运用社会、心理方法教授患者。
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（二）客观物质环境的准备
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1﹒住院环境的调整
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在精神医学尚未发达的年代，由于医护人员奇缺，又缺少有效的药物控制症状，因此，精神病房的患者兴奋躁动，不得不使用传统的封闭式管理。如今不仅药物，心理、社会治疗有效地控制了患者的精神症状，同时还要组织患者住院期间的康复训练，把尚保留有一定劳动能力的患者安排到职业岗位上劳动，显然，若要适应新的康复要求，病房环境要从封闭式调整为开放性。我们在实施住院定岗职业康复时，先将病房环境进行了根本性的调整，如取消病房门上的锁，在岗工作的休养员白天可自由出入，晚上休息时才把门锁上，患者的床头柜加上锁，由患者自己保管钥匙，以保留患者的个人隐私，患者可以戴眼镜、手表，使用袖珍半导体收音机。病室内设备增添石英钟、挂历、让患者明明白白地度时光、过日子。
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2﹒管理模式的调整
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在康复病房建立起一整套的开放管理的常规制度，诸如休养员自己管理自己，自己的事情要自己动手做，这实际上是训练患者的自我服务功能。还要为病房内选出休养员委员会，将病房改名为宿舍，选出宿舍长，要求大家遵守作息时间。休养员按照自己工作岗位上的作息时间准时上下班。休养员委员会成员有明确分工，各负其责，他们可经常在周末组织工作总结会、文艺联欢会等，他们还可向医院提出召开春季、秋季体育运动会，春游等要求，医院根据条件，应尽力满足他们所提出的这些要求。
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上述的开放式的住院环境是住院定岗职业康复所必须的特定环境。
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