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儿科住院医师手册（第二版） 第十五节 新生儿破伤风
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新生儿破伤风（neonatal tetanus）是由于分娩时不洁断脐造成了破伤风杆菌侵入脐部而引起的新生儿急性感染性疾病。本病以全身肌肉强直性痉挛、牙关紧闭及阵发性抽搐为特征。一般在出生后4～7日左右发病，故俗称“四六风”、“七日风”。随着我国城乡推广新法接生及预防注射，本病发病率已明显降低，但病死率仍很高。
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［诊断步骤］
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（一）病史采集
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1．现病史 询问有无吃奶困难、口不能张大、哭闹不安、苦笑、哭声不畅，有无抽搐或轻微刺激（声、光、轻触、饮水、轻刺等）常诱发痉挛发作的情况，及生后第几天出现痉挛，发作时神志是否清醒，有无青紫、发热。发病以来有无排大、小便。
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2．过去史 询问何时出现黄疸，是否在24～48小时内，黄疸程度如何。有无新生儿窒息、缺氧缺血性脑病、颅内出血、新生儿低钙血症、低血糖、新生儿溶血病、胆红素脑病。
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3．个人史 了解有无胎儿窘迫，出生时有无窒息、产伤，是否早产，惊厥是否发生在出生后3天内，以排除新生儿缺氧缺血性脑病、颅内出血、新生儿低钙血症。询问新生儿接生的方法，是否为旧法接生，有无用未消毒的剪刀、瓦片、线绳、纱布等不洁物体断脐或结扎脐带的病史。
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4．家族史 询问患儿母亲分娩时是否为新法接生，用具有无消毒不严，是否急产、滞产，母亲妊娠期是否有维生素D缺乏，后期有无低血钙、小腿腓肠肌痉挛情况。母亲的血型是否为O型或Rh阴性，父亲血型是否为A型、B型或Rh阳性，以排除新生儿溶血病所致的胆红素脑病。
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（二）体格检查
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患儿神志大多清醒，早期体温正常，反复痉挛后可有发热。检查患儿有无“苦笑”面容，角弓反张体位，是否口张不大，牙关紧闭。有无轻微刺激（声、光、轻触、饮水、轻刺等）即诱发痉挛发作。
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注意有无呼吸困难，口周、指端青紫，口腔内唾液是否较多。继发肺炎时肺内常有中、细湿啰音。有无尿潴留。有黄疸时要注意有无前囟小或小头畸形，肝脾肿大时要注意质地如何，与宫内病毒感染区别。
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（三）辅助检查
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实验室检查中，血常规中白细胞总数和中性粒细胞稍增高。1/3患儿脐分泌物可培养出致病菌。脑脊液检查外观清、细胞数正常、有轻度蛋白增加。血丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST），肌酸激酶（CK）可升高。
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（四）诊断要点
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1．有旧法接生或断脐消毒不严史，脐部常有感染史。
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2．早期无明显抽搐时，用压舌板压舌根立即引起牙关紧闭则可确诊。
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3．多数患儿在出生后4～7日发病。最先表现为张口及吸吮困难，随后出现牙关紧闭，苦笑面容，四肢抽搐和角弓反张。任何轻微刺激均可诱发痉挛引起窒息。
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具备上述第1～2或第1～3项者可确诊为新生儿破伤风。
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（五）鉴别诊断
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1．新生儿缺氧缺血性脑病 患儿常有围生期严重窒息史，多在生后12小时左右发生惊厥，开始为微小的抽搐，以后可出现强直性或阵挛性惊厥，发作时无牙关紧闭。
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2．新生儿颅内出血 惊厥出现较早，一般在生后2～3天出现，缺氧或难产的足月儿多见，常可致蛛网膜下腔出血或硬脑膜下腔出血；早产儿缺氧后可表现为脑室周围－脑室内出血，通常在生后12～24小时即出现神经系统症状，无牙关紧闭。头颅CT可确诊。
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3．新生儿化脓性脑膜炎 可有发热、全身性痉挛和抽搐，但常有皮肤、黏膜破损感染史或败血症史，很少出现牙关紧闭，血白细胞计数明显增高，脑脊液检查呈化脓性改变有助于诊断。
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4．新生儿低钙血症 可表现为惊跳、震颤、惊厥。抽搐发作时常伴呼吸改变、心率增快和发绀，但无牙关紧闭。血钙＜1.8mmol/L或游离钙＜0.9mmol/L可确诊。早期低血钙多在生后2日内出现，见于低体重儿，窒息、糖尿病母亲的新生儿。晚期低血钙为生后3天至3周发生的低血钙，多为足月儿，母亲妊娠期可有小腿腓肠肌痉挛史。
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5．胆红素脑病 惊厥、角弓反张发生在严重黄疸的同时，检查血总胆红素≥342μmol/L，早产儿在伴有高危因素时，血总胆红素＞171μmol/L也可发生胆红素脑病。
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［治疗方案］
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