1700599408
儿科住院医师手册（第二版） 第五节 肝豆状核变性
1700599409
1700599410
肝豆状核变性（hepatolenticular degeneration）又称威尔逊病（Wilson’sdisease），是由于P型铜转运ATP酶缺陷而引起铜蓝蛋白形成障碍而致内源性慢性铜中毒为特征的常染色体隐性遗传性疾病。本病在近亲结婚子女的发病率高，发病年龄3～60岁，以7～12岁为多见。根据临床表现，本病可分为肝病型、神经型和混合型。
1700599411
1700599412
［诊断步骤］
1700599413
1700599414
（一）病史采集
1700599415
1700599416
1．现病史 询问有无黄疸、食欲不振、乏力、呕吐、水肿、肝脾大、腹水，有无抽搐、嗜睡、不自主运动、讲话不成句而慢、语言不清、咀嚼吞咽困难、步态异常、写字和穿衣困难、流涎、呆板、肢体抖动、学习困难、易冲动或抑郁、注意力不集中、思维缓慢、关节疼痛、鼻出血、牙龈出血或消化道出血、血尿等。
1700599417
1700599418
2．过去史 询问过去是否曾诊断为急性或慢性肝炎、肝硬化、贫血、肾炎、关节炎、风湿病、类风湿性关节炎、生长痛、骨折、佝偻病、肾小管性酸中毒、范可尼综合征、癫痫、脑膜炎等。
1700599419
1700599420
3．个人史 询问生长发育、智能发育史。
1700599421
1700599422
4．家族史 询问家族中有无类似病人，父母是否为近亲婚配。
1700599423
1700599424
（二）体格检查
1700599425
1700599426
注意有无黄疸、肝脾大、肝区压痛、腹部移动性浊音、蜘蛛痣，注意肝脏质地。注意有无肌张力增强、震颤、构语发音障碍、精神障碍、咀嚼吞咽困难、步态异常、写字穿衣困难、流涎、手足徐动样或舞蹈样动作、肌阵挛、腱反射亢进、贫血貌、佝偻病体征等。眼科检查在裂隙灯下或肉眼观察可见角膜K-F环。
1700599427
1700599428
（三）辅助检查
1700599429
1700599430
1．实验室检查 血清铜蓝蛋白降低（正常小儿血清铜蓝蛋白为200～400mg/L），但有5％病人的铜蓝蛋白不减低或在正常低限。血清铜氧化酶活性降低（正常为0.17～0.57光密度）。血铜总量与游离铜降低（正常游离铜为50～120mg/L）。血中非铜蓝蛋白结合铜增加。24小时尿铜排泄量增加（正常小于40μg/24小时）。肝铜升高（正常小于45μg/g干重）。放射性铜测定，静脉注射同位素64Cu0.3～0.5μCi后，正常人血64Cu活性先升高后下降，在4～48小时之间又持续上升；在本病患儿血64Cu先升高后下降缓慢，且无第二次上升，4小时后持续下降，48小时的血64Cu活性为4小时的一半。培养的皮肤成纤维细胞内铜含量高于正常人。应用分子生物学方法可检出P型铜转运ATP酶的基因突变。可有血尿、蛋白尿、氨基酸尿、糖尿、磷酸尿、尿酸化功能障碍、肾功能减退。溶血性贫血但Coombs试验阴性。巨脾者全血细胞减少。肝硬化者肝功能异常，胆红素升高。
1700599431
1700599432
2．特殊检查 头颅CT初期无异常，以后可见豆状核及尾状核的部位有低密度区，病情严重者可见脑室扩大、弥漫性脑萎缩。MRI检查较CT敏感，大脑灰质和白质都可见多数限局性病灶，尤以灰质明显，在豆状核、尾状核、中脑、小脑均有两侧对称性长T1长T2病灶。阳离子发射断层扫描（PET）早期可见广泛的葡萄糖代谢减低，以豆状核显著。脑电图与脑干听觉诱发电位可异常。骨骼X线检查有骨质稀疏、佝偻病、退行性骨关节病等表现。
1700599433
1700599434
（四）诊断要点
1700599435
1700599436
1．早期表现 ①急性肝炎、肝硬化的表现；②神经系统表现，主要是锥体外系功能障碍表现，如震颤、构语障碍、不自主运动、精细动作困难、精神障碍、肌张力改变、痉挛等；③溶血性贫血；④骨关节症状如骨骼畸形、关节疼痛，X线检查有骨质稀疏、佝偻病、退行性骨关节病；⑤血尿、蛋白尿，或有肾小管性酸中毒表现。
1700599437
1700599438
2．特有体征 角膜K-F环阳性。
1700599439
1700599440
3．铜代谢检测 ①血清铜蓝蛋白＜200mg/L；②血清铜氧化酶活性＜0.15光密度；③血铜总量与游离铜降低，血中非铜蓝蛋白结合铜增加；④尿铜排泄量＞100μg/24小时；⑤肝铜＞100μg/g干重；⑥培养的皮肤成纤维细胞内铜含量高于正常人；⑦放射性铜测定，静脉注射同位素64Cu后，本病患儿血64Cu下降缓慢，且无第二次上升。
1700599441
1700599442
4．CT和MRI检查 头颅CT初期无异常，以后可见豆状核及尾状核的部位有低密度区，病情严重者可见脑室扩大、弥漫性脑萎缩。MRI检查较CT敏感，大脑灰质和白质都可见多数局限性病灶，尤以灰质明显，在豆状核、尾状核、中脑、小脑均有两侧对称性病灶。
1700599443
1700599444
5．基因诊断 应用PCR等方法检测P型铜转运ATP酶基因突变，或应用与该基因紧密连锁的多态性DNA探针进行限制性片段长度多态性（RFLP）分析，可进行产前诊断与症状前诊断。
1700599445
1700599446
具有第1、2项，同时具有第3项中任何一项，伴或不伴第4、5项，可诊断本病。
1700599447
1700599448
（五）鉴别诊断
1700599449
1700599450
1．范可尼综合征 本病为多发性远曲小管功能障碍性疾病，因远曲小管对多种物质吸收的障碍，造成了生长发育迟缓、佝偻病、肌无力等症状出现，并可出现氨基酸尿、糖尿、磷酸尿等。胱氨酸增多型可在裂隙灯下见到角膜、结合膜上有六角形结晶体，但K-F环阴性，血铜蓝蛋白正常。
1700599451
1700599452
2．肝炎后肝硬化 部分乙型肝炎可发展为肝硬化，其特点为有乙型肝炎病史、肝脾肿大、肝功能受损，乙型肝炎病毒的免疫学指标可呈“大三阳”或“小三阳”，HBV-DNA和DNA多聚酶阳性。本病无锥体外系神经系统症状出现，无K-F环，血铜蓝蛋白正常。
1700599453
1700599454
3．慢性肾脏疾病 肝豆状核变性因水肿、蛋白尿、血尿、肾功能障碍而被误诊为慢性肾炎、肾病综合征、肝肾综合征、肾功能不全。在肾病综合征，因蛋白尿使血铜蓝蛋白降低，但这些肾脏病无K-F环，有慢性肾脏疾病的其他辅助检查特点，如高脂血症、低补体血症等。肾活检可确诊。
1700599455
1700599456
［治疗方案］
[
上一页 ]
[ :1.700599407e+09 ]
[
下一页 ]