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儿科住院医师手册（第二版） [:1700594535]
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儿科住院医师手册（第二版） 第十一节 严重急性呼吸综合征（SARS）
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严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome, SARS）又称为传染性非典型肺炎，是由SARS相关冠状病毒（SARS-CoV）引起的一种起病急、传播快、病死率高的烈性呼吸道传染病。SARS-CoV为RNA病毒，主要来源于果子狸等野生动物，在人与人之间主要通过呼吸道飞沫传播。儿童患者临床表现轻于成人。SARS-CoV感染后可分为3种类型，即隐性感染、上呼吸道感染与肺炎。
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［诊断步骤］
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（一）病史采集
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1．现病史 询问有无发热、咳嗽、胸闷、胸痛、呼吸困难、气促、咯痰、咯血丝痰、疲乏、无力、食欲减退、流涕、鼻塞、头痛、头晕、心悸、全身肌肉酸痛、关节痛、眼眶痛、颈痛、恶心、呕吐、腹泻、畏寒、寒战、意识不清、昏迷等。询问近期20天内有无去过SARS流行地区。
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2．过去史 询问有无反复呼吸道感染、肺炎、肺结核、支气管炎、哮喘等病史。
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3．个人史 询问生长发育史、预防接种史。
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4．家族史 询问家庭中有无发热、咳嗽病人，家人或邻居或同学近期20天内有无去过SARS流行地区。
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（二）体格检查
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注意体温、全身状况与肺部体征。多有发热，可为稽留热、弛张热、不规则热，精神差，严重者意识不清、昏迷等。肺部听诊多正常或呼吸音粗糙，可伴支气管呼吸音，1/3病人可闻及细湿啰音、哮鸣音、干啰音。可有肺实变体征、心动过速或过缓。
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（三）辅助检查
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1．实验室检查
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（1）血常规 白细胞总数正常或减少，淋巴细胞减少，少数病人血小板减少。红细胞多正常。
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（2）血液检查 可有丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、CK-MB、羟丁酸脱氢酶（HB-DH）升高，少数人尿素氮（BUN）升高。细胞减少，以下降显著，重症者明显，病程第10～14天最低，第16天开始回升，第3周逐渐好转。B细胞与NK细胞正常或升高。血气分析氧饱和度、动脉血氧分压（PaO2）正常或降低。C反应蛋白正常，部分病人升高。血前白蛋白、转铁蛋白减少，α酸性糖蛋白、α2球蛋白升高。少数可并发溶血性贫血、骨髓抑制（全血细胞减少）、肾功能衰竭、休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能障碍综合征（MODS），有相应的实验室检查异常。
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（3）病原学检查 ①血清SARS-CoA的IgM与IgG，在发病后10天后阳性率升高，IgM升高慢于IgG。在接触果子狸或病人后无任何症状者也可抗体阳性。②将痰液、漱口液、咽拭子、排泄物接种于VeroE6细胞，2～4天出现细胞病变，再用免疫学或PCR方法鉴定出SARS-CoV病毒。③应用荧光聚合酶链反应在早期可检出SARS-CoV的RNA。④在血清或肺组织标本中电镜检测出冠状病毒颗粒。
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（4）病理学检查 肺部广泛性实变，大量透明膜形成，肺泡Ⅱ型肺泡上皮细胞增生，肺泡内单核细胞、淋巴细胞、浆细胞、脱落上皮细胞，肺泡上皮细胞内见病毒包涵体。全身多器官小血管炎与细胞变性坏死。
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2．特殊检查
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（1）胸部X线与CT检查 发病1周内肺部局限性斑片状模糊阴影，早期病变可分为局限型、多发型、实质型、间质型、混合型。以后迅速扩大，2周内达到高峰，可为大片阴影、毛玻璃状改变、弥漫性病变、双肺病变。中心密度高，周围密度低，边缘不清，呈棉花团样或“白肺”。CT检查可见毛玻璃样影、肺实变、小叶间隔及小叶内间质性增厚，呈碎石路样或蜂窝状改变。5周内肺部阴影逐渐消散，部分病人恢复期有肺纤维化病灶。
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（2）心电图 窦性心动过速或过缓。可有S-T段下移，T波低平，房性或室性早搏、房颤、心律紊乱、Q-T间期延长、急性心肌梗死。
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（四）诊断要点
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1．诊断条例（2003年中华医学会儿科学分会呼吸学组制订）
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（1）流行病学史 ①与发病者有密切接触史或来自发病区域者；属于群体发病者之一；有明确的传染他人的证据者。密切接触者指2周内与SARS患者共同生活、学习、玩耍，或接触过SARS患者的呼吸道分泌物或体液者。②发病前2周内曾到过或居住于SARS流行地区者。
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（2）症状与体征 起病急，以发热为首发症状，体温一般高于38.5℃，偶有畏寒；常无上呼吸道卡他症状；有咳嗽，多为干咳、少痰；可有胸闷气促，肺部听诊可闻及干、湿啰音。严重者可出现呼吸窘迫。年长儿可诉头痛、关节和肌肉酸痛、乏力等，可有腹泻。
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（3）实验室检查 外周血白细胞计数一般不高，或降低；常有淋巴细胞计数减少；C反应蛋白＜8mg/L。