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儿科住院医师手册（第二版） 第十八节 伤寒
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伤寒（typhoid fever）是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。本病以学龄前儿童及学龄儿童多见，病人与带菌者为传染源，经粪—口途径传播。本病全年均可发病，以夏秋季为多。近20年来伤寒发病率逐渐减少，并趋向于非典型化，但耐药菌株所致者增多，仍须引起注意。
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［诊断步骤］
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（一）病史采集
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1．现病史 询问是否发热、发热持续的时间及热度变化，询问是否有畏寒、乏力、食欲不振、咽痛、头痛、咳嗽、呕吐、腹泻、便秘、便血、腹胀、腹痛、意识不清、嗜睡、精神萎靡、抽搐、皮疹、多汗等。
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2．过去史 询问是否有不洁饮食或饮水史。
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3．个人史 询问是否接种或口服过伤寒疫苗，是否有伤寒接触史。
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4．家族史 询问家庭成员有无伤寒病史，有无不洁饮食或饮水史。
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（二）体格检查
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1．观察体温与热型，注意有无表情淡漠、舌质绛红、舌苔厚、相对缓脉、肝脾大、玫瑰疹、腹胀、肠鸣音消失、肺部啰音、神经系统阳性体征等。
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2．重症病人注意有无伤寒肝炎、伤寒肾损害、中毒性心肌炎、中毒性脑病、中毒性肠麻痹、休克、肾功能衰竭、DIC的表现。
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（三）辅助检查
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1．实验室检查 外周血白细胞正常或偏低，分类以淋巴细胞为主，嗜酸性粒细胞绝对计数减少或消失，可伴有贫血。可有肝、肾功能异常。血培养、骨髓培养、粪便或尿培养可检出伤寒杆菌。未免疫接种者肥达反应的“O”凝集效价≥1∶80，“H”凝集效价≥1∶160。或早期肥达反应的凝集效价不高，逐渐升高至恢复期上升4倍以上。应用酶联吸附试验检出血液中伤寒杆菌IgM抗体。对流免疫电泳检出血中伤寒杆菌特异性“O”抗体。
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2．特殊检查 根据病情可进行X线胸片、腹部平片、心电图等检查。
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（四）诊断要点
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1．持续发热5天以上，体温呈稽留热、弛张热或不规则热，可有表情淡漠、畏寒、乏力、食欲不振、咽痛、咳嗽、呕吐、腹泻、便秘、腹胀、腹痛、相对缓脉、肝脾大、玫瑰疹、外周血白细胞减少、嗜酸性粒细胞＜2％或绝对计数＜0.04×109/L。
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2．排除非伤寒沙门菌感染、败血症、风湿热、结核病、斑疹伤寒、疟疾等持续发热的疾病。
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3．未免疫接种者肥达反应的“O”凝集效价≥1∶80，“H”凝集效价≥1∶160；或恢复期肥达反应的凝集效价比急性期上升4倍以上。
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4．病原学检查可见：①血培养或骨髓培养检出伤寒杆菌；②粪便或尿培养检出伤寒杆菌；③十二指肠引流液培养或十二指肠拉线浸液培养检出伤寒杆菌；④酶联吸附试验检出血液中伤寒杆菌IgM抗体；⑤对流免疫电泳检出血中伤寒杆菌特异性“O”抗体；⑥反向被动血凝试验检出伤寒杆菌鞭毛抗原；⑦斑点酶分析法检出伤寒杆菌细胞膜蛋白；⑧分子生物学方法检出伤寒杆菌DNA。
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具有上述第1～3项可临床诊断为伤寒，如同时具有第4项中之一项可做病原学确诊。
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（五）鉴别诊断
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1．病毒感染 主要是呼吸道病毒和肠道病毒感染，因发热、白细胞减少，易与早期伤寒混淆。但前者起病急，中毒症状轻，多有上呼吸道症状，无脾大，病程一般在1周以内，血清学检查均为阴性。
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2．斑疹伤寒 流行性斑疹伤寒有虱咬史，起病急、高热常伴寒战、脉速、结膜充血和皮疹，剧烈头痛，皮疹于发病后第3～5日出现，数量多，分布广，色暗红，压之不褪色，退疹有色素沉着。白细胞大都正常，血清外斐反应阳性，病程约2周。地方性斑疹伤寒有鼠蚤叮咬史，外斐反应OX19效价多数≥1∶160，病情与流行性斑疹伤寒相似但较轻，平均2周可退热。
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3．败血症 此病多有原发感染灶，起病较急，不规则高热，发热常伴寒战、多汗，中毒症状重，皮肤常见出血点，血培养阳性可确诊。
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4．粟粒性结核 有结核病史或结核接触史，不规则热型，脉速、呼吸急促、有缺氧现象、盗汗，X线胸片示粟粒性病变。
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