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儿科住院医师手册（第二版） 第三节 动脉导管未闭
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动脉导管未闭（patent ductus arteriosus）是由于早产儿动脉导管平滑肌发育不良、胎儿周围环境因素（如缺氧、病毒感染、接触放射线、药物影响、孕母患有代谢性疾病等）、遗传因素（如染色体畸变）等作用，使生后动脉导管持续开放而引起的先天性心脏病。本病多见于早产儿，尤其是有呼吸窘迫综合征的早产儿，多见于女孩。小儿出生后呼吸建立，血氧分压提高，动脉导管于10～15小时内在功能上关闭。未成熟儿动脉导管关闭延迟。多数婴儿于生后2个月左右在解剖上关闭。若持续开放，并产生左向右分流，即称为动脉导管未闭。根据动脉导管的类型分为3型：①管型；②漏斗型；③窗型。
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［诊断步骤］
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（一）病史采集
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1．现病史 分流量小者可无症状。分流量大者询问在婴儿时期有无喂养困难、气急、易疲劳、易呕吐、多汗和生长发育落后现象，有无反复患呼吸道感染、四肢发凉、声音嘶哑现象。较大儿童有无心悸、乏力、胸闷等症状。
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2．过去史 询问有无新生儿窒息、呼吸窘迫综合征、反复呼吸道感染、营养不良、18三体综合征等疾病史。
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3．个人史 是否为早产儿，询问喂养史与生长发育史。
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4．家族史 父母是否近亲婚配，家庭是否居住于高原地带。家属中有无先天畸形患者，母亲妊娠最初3个月有无病毒感染如感冒、风疹、腮腺炎等，有无接触放射线（尤其是腹腔和盆腔）和服用影响胎儿发育的药物。母亲有无糖尿病及造成宫内缺氧的慢性疾病，妊娠早期是否酗酒、吸食毒品。
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（二）体格检查
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1．一般表现 分流量小者外表基本正常，分流量大者生长发育较同龄儿差，消瘦。晚期肺动脉压力持续超过主动脉压力时出现差异性发绀，即下半身青紫，右上肢正常，左上肢轻度青紫。
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2．心脏检查 胸骨左缘上方较饱满，心尖搏动向左下移动，心界可增大。胸骨左缘第2肋间闻有粗糙响亮的连续性机器样杂音，占整个收缩期与舒张期，于收缩末期最响，杂音向左锁骨下、颈部和背部传导，可扪及震颤。婴儿期、有心力衰竭、伴有肺动脉高压时可只闻及收缩期杂音。分流量较大时，因相对性二尖瓣狭窄在心尖部可听到轻度舒张早期杂音。肺动脉瓣区第二音增强，但常被杂音掩盖而不易听到。
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3．周围血管体征 脉压差增宽，可出现水冲脉、股动脉枪击音、指甲床毛细血管搏动。
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（三）辅助检查
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1．实验室检查 差异性发绀者下肢血PaO2降低，动脉血氧饱和度降低。
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2．特殊检查
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（1）X线检查 动脉导管细者心血管影可正常。分流量大者心胸比率增大，肺动脉充血明显，左心室增大，心尖向左下扩大，左心房可增大。肺动脉段突出，肺门血管影增粗。肺动脉高压者透视下可见肺门舞蹈征。当合并心力衰竭时，可见肺淤血表现。主动脉结增大。
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（2）心电图 分流量大者可有不同程度左心室肥大，左心房肥大。肺动脉高压明显者，左、右心室肥厚，严重者甚至仅见右心室肥厚。可伴ST-T改变。
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（3）超声心动图 见左心房和左心室内径增宽，主动脉内径增宽。扇形切面显像显示导管的位置和粗细。多普勒彩色血流显像可直接见到分流的方向和大小。
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（4）心导管检查 当肺血管阻力增加或疑有其他畸形时，需做右心导管检查。可发现肺动脉血氧含量较右心室高（＞0.5容积％）。肺动脉和右心室压力可有不同程度升高。导管可通过未闭的动脉导管，由肺动脉进入降主动脉。
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（5）心血管造影 可见主动脉、肺动脉和未闭的动脉导管同时显影。
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（四）诊断要点
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1．多为早产儿。大部分患儿无症状，少数患儿可有消瘦、气急、反复呼吸道感染、心力衰竭、四肢发凉等。可有差异性发绀、周围血管征，如水冲脉、股动脉枪击音、毛细血管搏动等。
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2．胸骨左缘第2～3肋间可闻及粗糙响亮的连续性机器样杂音，并触及震颤，心尖部有时可闻及轻度舒张早期杂音。
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3．胸片表现肺动脉充血，主动脉结增大，肺动脉段突出，左心室增大；心电图常表现有电轴左偏，左心室肥大；超声心动图可见导管的位置和粗细。多普勒彩色血流显像可直接见到分流的方向和大小。
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具备上述第1～3项可确诊本病。
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