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儿科住院医师手册（第二版） 第十四节 感染性心内膜炎
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感染性心内膜炎（infective endocarditis）是由于致病微生物侵入心瓣膜、心内膜及大血管内膜而发生的炎症性疾病。易感因素有先天性心脏病、二尖瓣脱垂伴反流、心导管检查、经导管介入治疗、静脉内置管、免疫功能低下等。致病微生物主要为细菌，最常见的病原菌为金黄色葡萄球菌。根据起病缓急和病情程度，本病可分两类：①急性感染性心内膜炎。原无心脏病，发生于败血症时，细菌毒力强，病程＜6周。②亚急性感染性心内膜炎。在原有心脏病的基础上感染毒力较弱的细菌，病程＞6周。
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［诊断步骤］
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（一）病史采集
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1．现病史 询问患儿有无发热、乏力、食欲低下、全身不适、盗汗、关节痛、肌痛、皮肤淤点、腹痛、恶心、呕吐、腰痛、血尿、便血、头痛、偏瘫、失语、抽搐、昏迷等。发病前有无扁桃体炎、龋齿、皮肤感染、败血症、拔牙等小手术、静脉插管、心内手术等。
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2．过去史 询问有无室间隔缺损、动脉导管未闭等先天性心脏病及后天性心脏病病史，有无心脏手术、人工瓣膜或心内膜补片等病史，询问患儿有无外伤史。
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3．个人史 询问出生时喂养及生长发育情况。
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4．家族史 询问家属中有无心脏病人。
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（二）体格检查
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1．一般表现 注意有无体温升高、苍白、精神不振。寻找各器官有无栓塞表现，如手指、趾尖有无红色疼痛性Osler结，手、脚掌有无出血性红斑（Janeway斑），有无指甲下条纹状出血，眼结膜出血，有无脾肿大及压痛等。有无杵状指、趾。有无肾区叩击痛、脑膜刺激征、偏瘫。视网膜有无卵圆形出血红斑。有无心力衰竭表现如肝大、水肿等。
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2．心脏检查 对原有先天性心脏病或风湿性心脏病等患者，听诊时注意心脏有无出现新杂音或心脏杂音性质改变。原有杂音可变响变粗，原无杂音者可出现乐鸣性杂音且易多变。
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（三）辅助检查
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1．实验室检查 外周血象表现为白细胞增多，中性粒细胞升高，进行性贫血，可有血小板减少。血沉增快，CRP升高。尿常规中可出现蛋白及红细胞。血培养阳性。血清球蛋白、γ球蛋白可升高，循环免疫复合物、类风湿因子、抗心内膜抗体、抗核抗体可升高。
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2．特殊检查 原有心脏病者心电图、X线胸片等有相应异常。超声心动图检查可确定赘生物的大小、数量、位置及心瓣膜损坏情况。
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（四）诊断要点
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1．临床指标（2001年中华儿科学会心血管组制订）
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（1）主要指标
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1）血培养阳性 分别2次血培养有相同的感染性心内膜炎常见的致病菌（如草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等）。
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2）心内膜受累证据 应用超声心动图检查有心内膜受累证据（有以下征象之一）：①附着于心脏瓣膜或瓣膜装置、心脏、大血管内膜、置植人工材料上的赘生物；②心内脓肿；③瓣膜穿孔、人工瓣膜或缺损补片有新的部分裂开。
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3）血管征象 重要动脉栓塞，脓毒性肺梗死或感染性动脉瘤。
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（2）次要指标
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1）易感染条件 基础心脏疾病，心脏手术，心导管术或中心静脉内插管。
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2）症状 较长时间的发热（≥38℃），伴贫血。
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3）心脏检查 原有心脏杂音加重，出现新的反流杂音或心功能不全。
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4）血管征象 淤斑，脾肿大，颅内出血，结膜出血，镜下血尿或Janeway斑（手掌和足底有直径1～4mm的出血红斑）。
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