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儿科住院医师手册（第二版） 第十五节 充血性心力衰竭
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充血性心力衰竭（ongestive heart failure）简称心衰，是指在足够静脉回流的情况下，由于心脏泵血功能减退，使心输出量相对或绝对不足，不能满足全身组织代谢需要，因而出现体循环和（或）肺循环淤血的病理状态。根据心衰起病急缓，分为急性心衰及慢性心衰两种类型。根据病理生理与临床表现又分为左心衰竭、右心衰竭及全心衰竭。心衰的心脏内病因多为先天性心脏病，其次为病毒性或中毒性心肌炎、心肌病、心律失常及风湿热、心糖原累积症等；心脏外病因多为重症肺炎、毛细支气管炎、新生儿呼吸窘迫综合征、严重贫血等。
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［诊断步骤］
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（一）病史采集
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1．现病史 婴幼儿期询问有无喂养困难、烦躁不安、呼吸急促甚至呼吸困难，有无尿量减少及发绀、水肿现象。近期有无发热、咳嗽、气喘等肺炎症状，有无过量补液等诱发因素存在。年长儿询问有无乏力、劳累或活动后气急、食欲减退、腹痛、咳嗽、水肿、端坐呼吸、口吐粉红色泡沫痰、尿少。
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2．过去史 询问患儿有无心脏病，尤其是左向右分流的先天性心脏病病史，有无风湿热及风湿性瓣膜病病史，有无心肌炎、心肌病、心内膜弹力纤维增生症、高原性心脏病、心内膜炎、心包炎、川崎病病史，有无代谢性疾病如心糖原累积症等。有无肺炎、毛细支气管炎、新生儿呼吸窘迫综合征、严重贫血、维生素B1缺乏症、甲状腺功能亢进症、急性肾小球肾炎、克山病病史。近期有无应用洋地黄制剂，用量多少，已用多久。
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3．个人史 询问患儿喂养情况，询问母亲妊娠早期有无影响胎儿发育因素存在。
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4．家族史 询问家属中有无类似病人，有无心脏病病人。
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（二）体格检查
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1．一般表现 注意患儿有无烦躁不安，不能平卧，鼻翼扇动，呼吸急促及呼吸困难现象。有无发绀及四肢末端发凉现象。注意肺部尤其是肺底部有无湿啰音。肝脏是否肿大，尤其是短时间内肝肿大伴触痛。对年长儿特别是慢性心衰小儿应注意有无水肿、颈静脉怒张及肝颈静脉反流征，注意有无脉压差变小。
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2．心脏检查 注意心界有无扩大，心音是否低钝，有无心动过速、奔马律。注意有无原有心脏病的杂音。
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（三）辅助检查
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1．实验室检查 有原发疾病的各种异常。动脉血氧饱和度可降低。血气分析可有代谢性酸中毒的表现。
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2．特殊检查
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（1）X线检查 心脏扩大，透视下可见心搏动减弱，肺淤血或肺水肿表现。
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（2）超声心动图 射血分数（EF）正常值为0.67±0.08，缩短分数（SF）正常值为0.35±0.03。如EF＜0.5，SF＜0.3提示心功能不全。多普勒超声显像中，E峰为心室快速充盈血流速度，A峰为心房收缩期血流速度，正常E／A＞1。如E／A＜1为舒张功能障碍。
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（3）肺毛细血管楔压 用气囊漂浮导管测定，反映左心前负荷。肺毛细血管楔压正常值为8～12mmHg，如≥20mmHg提示肺淤血、肺水肿及左心衰竭。
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（4）中心静脉压 用导管在距右心房5cm内的腔静脉内所测得的压力。反映右心房压力，代表右心室前负荷。正常值为6～12cmH2O，如＞12cmH2O提示输液过多或右心衰竭；如＜6cmH2O提示血容量不足。
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（四）诊断要点
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1．婴幼儿急性心力衰竭诊断标准
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（1）安静时心率加快，婴儿＞180次／分，幼儿＞160次／分，不能用发热或缺氧解释。
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（2）呼吸困难，安静时呼吸突然加快，＞60次／分。
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（3）肝大达肋下3cm以上，或短时间较前迅速增大，不能以横膈下降等解释。
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（4）心音低钝，有奔马律，颈静脉怒张，心脏扩大。
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（5）突然发生极度烦躁不安，明显发绀，皮肤苍白，发灰，不能用原有疾病解释。
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