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儿科住院医师手册（第二版） [:1700594604]
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儿科住院医师手册（第二版） 第八节 急性肾衰竭
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急性肾衰竭（acute renal failure）又称为急性肾功能衰竭，简称急性肾衰，是指由多种原因引起的急性肾脏功能减退的临床综合征。2005年国际肾脏病学会将肾脏功能分为：①正常肾功能（NRF）；②急性肾损伤（AKI）；③急性肾衰综合征（ARFS）；④严重急性肾衰综合征（SARFS）。AKI定义为：在病程3个月内，包括血、尿、组织学与影像学检查所见的肾结构与功能异常。其中血、尿异常为：①在48小时内，血肌酐（Cr）上升＞26.5μmol/L，或原水平上升＞50％；②每小时尿量＜0.5ml/kg，持续＞6小时。AKI定义的提出有利于早期防治急性肾衰。
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［诊断步骤］
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（一）病史采集
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1．现病史 询问有无少尿、肉眼血尿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、食欲减退、头痛、视物不清、水肿、抽搐、意识不清、血便、呕血、鼻出血、恶心、呕吐、腹泻等。
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2．过去史 询问病前有无反复呕吐、频繁腹泻、大手术、严重创伤、烧伤、大出血、严重感染、休克、严重心律失常、心力衰竭、心包填塞、急性肾炎等肾脏疾病、尿路结石、肿瘤、肾静脉血栓形成等。近期有无误服或接触化学毒物，如汞、铅等重金属，或生物毒素如蛇毒、鱼胆、毒蕈、蜂螯等。病前有无用过肾毒性药物，如氨基糖苷类药物、磺胺类药、环孢素A、头孢拉定、万古霉菌、造影剂等。
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3．个人史 无特殊注意询问之处。
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4．家族史 询问家族中有无肾脏疾病病人。
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（二）体格检查
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注意检查心率、呼吸、血压是否正常，有无水肿、高血压、精神萎靡、嗜睡或烦躁不安、昏迷、呼吸深快、心律失常、心动过缓、心音低钝、牙龈出血、皮肤淤点、鼻出血等。
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（三）辅助检查
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1．实验室检查 尿常规检查可见蛋白、红细胞、白细胞及管型。肾前性急性肾衰尿比重＞1.020，尿沉渣镜检可见透明管型、细颗粒管型；肾性急性肾衰尿比重常＜1.015，尿沉渣镜检可见肾小管细胞管型、棕色粗颗粒管型、红细胞管型等。血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、钾、磷、镁升高。血钠、钙、pH、降低，阴离子间隙增大。内生肌酐清除率下降。
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2．特殊检查 心电图可有高钾血症表现及各种心律失常，T波高尖，P-R间期延长，QRS波增宽，房室传导阻滞等。X线腹部平片可了解有无肾结石、肾结核，B超检查可了解有无肾结石、肿瘤、畸形等。放射性核素检查可了解肾血流量、肾小球与肾小管功能。对病因不明的患儿可在透析治疗配合下进行肾活检病理检查。
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（四）诊断要点
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1．诊断依据
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（1）尿异常 ①少尿，标准为：24小时尿量＜250ml/m2，或新生儿每小时尿量＜1ml/kg，婴幼儿24小时尿量＜200ml，学龄前儿童＜300ml，学龄儿童＜400ml。②无尿，标准为：24小时尿量＜50ml，新生儿每小时尿量＜0.5ml/kg。③尿沉渣检查可见蛋白、红细胞、白细胞及管型，可见肾衰竭管型。
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（2）氮质血症 血Cr＞176μmol/L，血BUN＞10.7mmol/L。表现为厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，严重者消化道出血、贫血、嗜睡、烦躁、抽搐、昏迷等。
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（3）高钾血症 血钾＞5.5mmol/L。表现为乏力、口唇及四肢麻木、心动过缓、心音低钝、心律失常、肌张力减低、膝反射消失。血钾＞6mmol/L时心电图示T波高尖，QRS波增宽，P-R间期延长等。
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（4）低钠血症 血钠＜135mmol/L。严重者血钠＜120mmol/L，表现为头晕、呕吐、腹痛、肌痛，严重者嗜睡或烦躁、血压下降、休克、昏迷、惊厥。
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（5）低钙血症和高磷血症 血钙＜1.75mmol/L，严重者发生抽搐。血磷＞1.8mmol/L。
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（6）代谢性酸中毒 血，碱剩余＜－3mmol/L，血pH＜7.35。表现为呼吸深快、乏力、嗜睡或烦躁、心动过速、血压下降。
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（7）排除相似疾病 根据病史与表9-2中的检测内容，排除肾前性急性肾衰；根据病史、X线或B超排除泌尿道梗阻所致肾后性急性肾衰。
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凡符合少尿标准或无尿标准，具有上述第（2）、（7）条，即可诊断为肾性急性肾衰。上述第（3）～（6）条为参考条件。
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2．肾功能分期诊断（2001年中华儿科学会肾脏病学组制订）（1）肾功能正常期 血BUN、Cr及肌酐清除率（Ccr）正常。