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心外传奇 [:1700619764]
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心外传奇 7 续写神奇，风云再起
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心外传奇 所幸，后来的输血技术最终抖落了曾经的愚昧与残忍，成为挽救重症病人的生命、推动手术学科发展的一股重要推力。尤其是，若没有输血技术的出现，体外循环心肺机的设想就绝不会成为现实，心脏大血管的手术仍将是外科学的禁区。
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然而，随着心脏手术例数的逐渐增多，很多不曾出现过的棘手的术后问题也开始浮出水面。李拉海在1998年的一次访谈中提到，当我们开始在心脏内部进行手术操作时，已经有人预计到，如果我们在某些特殊的位置进行缝合，心脏传导阻滞就肯定会出现。这可是足以致命的情况，这一关，以李拉海为代表的心脏外科的拓荒者们将如何闯过去呢？
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心脏作为血液循环的主要动力器官，其泵血的功能有赖于心肌能够有规律地收缩和舒张，而心房与心室所以能够以一定的顺序和节律舒缩，则主要是由于心肌内部存在特殊的起搏点和传导通路。首先由位于右心房的窦房结（心脏的起搏点，动力的发电站，总司令部）发出的心电信号，在通过心房和房室交界区后，可以以很快的速度经过特殊的传导束（希氏束、左右束支和浦氏纤维，好比电线），传达到心室肌细胞，使其可以同步地收缩和舒张。如果在手术的过程中伤及了这些心电传导系统，那么心脏的收缩舒张功能将必然受到影响。
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李拉海等早期进行的心脏手术中，虽然他们预计到了这一点，但是仍心存侥幸，希望得到最好的结果。然而，必然要降临的暴风雨，是不会因为人们美好的愿望而改变行程的。受当时的技术条件、认识水平和手术技巧所限，外科医生还不能有效地减少对传导束的损伤，于是糟糕的结果接踵而至。李拉海最初应用交叉循环和鼓泡式氧合器所做的70名室间隔缺损修补的病人，有不少发生了传导阻滞，其中一部分病例可能是术中对传导束的损伤不太严重，因此术后得以逐渐恢复，侥幸存活。最初的药物治疗措施仅有肾上腺素，到1955年时才又有了异丙肾上腺素，但这些措施也只能挽救很少的患者。当时另外7名发生了持久性完全性传导阻滞的患者，就没那么幸运了。在术后一周之内，他们先后死去。这对医患双方来说，打击都未免太大了些。病人虽未死于室间隔缺损这一原发病，却或许是提前死于手术带来的并发症——心脏传导阻滞。
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这一问题的出现，当然会使部分批评者对有些心脏手术的安全性和必要性再次产生质疑。如果这个问题得不到很好的解决，那么心脏外科的发展必将大大受到影响。因为对于这部分病人来说，不做手术可能死，做了手术反而提前死了，那谁还选择手术治疗呢？为了找到解决办法，李拉海的团队再次回到实验室，将目光投向心脏起搏器。
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两千五百年前，古代中国的《黄帝内经·灵枢》中有如下记载：“五十动而不一代者，五脏皆受气。四十动一代者，一脏无气。三十动一代者，二脏无气。二十动一代者，三脏无气。十动一代者，四脏无气。不满十动一代者，五脏无气。”这被有些西方学者认为是关于心脏传导阻滞的最早记载，中国古代的脉学理论也被认为是人类对心律失常的最早认识。但当时显然不可能有什么真正有效的办法。
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从电方面来说，人类应用电击来治疗疾病则可一直上溯到古罗马时期。可那个时候人类并未掌握发电技术，怎么应用电击治病呢？难不成用闪电？当时罗马人应用的，确实是自然界中存在的电不假，只不过不是闪电，而是生物电——他们以电鳐为电疗机治疗头痛、关节痛等慢性疼痛。这种电击可以使人麻木，因而可产生一定程度的止痛效果。据说即使是现在，在法国和意大利沿海，还可能看到一些患有风湿病的老年人，在退潮后的海滩上寻找电鳐来当自己的“医生”呢。只是不知道有没有人误用了电鲶和电鳗，因为这两者可产生高达300～860伏特的电压，这足够把人电死了，当真就一了百了了。
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电击与心脏问题发生关系，已经是18世纪的事了。当时已经有了利用电击来刺激心脏的初步尝试，人们用莱顿瓶和伏打电堆去刺激那些未受伤而死去的动物，试图使它们复苏。这些尝试极可能是受此前著名的青蛙腿电神经生理实验的启发——一位意大利医生发现，电可以使离体的青蛙腿发生抽动，于是人们隐隐觉得电与生命可能存在某种未知的神秘联系。
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18世纪末，英国医生查尔斯·凯特（Charles Kite）记载了他用电击救活了一个看起来好像“死”过去的人，他使用的装置有可能是世界上第一台电击除颤器。某一天，有个三岁的孩子自窗口跌落后，出现呼吸心跳“停止”，各种常规措施均告无效。在经过家长的同意后，凯特决定用电击复苏试一试，死马权当活马医吧。让人吃惊的是，在尝试了几次电击之后，孩子居然真的出现了生命迹象！开始，自主的呼吸和心跳逐渐恢复了，十分钟后出现了呕吐，这个命大的孩子有救了。昏迷的情况又持续了几天，直到一周之后，这孩子才彻底恢复良好的精神状态。
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我们现在当然知道人死不能复生，电击也绝对不会具有起死回生的神奇效果，从上面的记录来看，最大的可能是这个孩子因为脑部受损而出现了假死状态。由于呼吸、心跳等生命指征十分衰微，从表面看他几乎和死人完全一样，以当时有限的检查手段，自然很容易误认为他已经死亡。当时，孩子心脏的状态很可能是出现了室颤（即心室颤动，心室连续、迅速而无规律地发放电兴奋，频率可达250～600次每分，是心脏骤停猝死的常见因素），几次电击的尝试，恰好起到了除颤的作用，使心脏搏动恢复到正常节律。再结合孩子坠落伤的病史，以及出现呕吐和昏迷等特殊表现，当属脑外伤引起的假死无疑。只不过由于时代的局限，对于这种瞎猫碰到死耗子似的成功尝试，当时人们是无法给出合理解释的。
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1802年，通过研究刚刚处死的犯人的尸体，有人证明了心脏各部分失去再活化的能力是呈一定顺序的，左心室最先，然后是右心室、左心房，最后才是右心房。这其实已经部分地揭示了心脏的电传导顺序。就这样，一点点摸索进步，一次次寒来暑往，转瞬间又是一个甲子。到1862年以后，开始有部分学者倡导对心脏跳停的病人实施电刺激术，并且不时有成功的记录。1875时，学者们对心脏的电生理机制有了更深入的认识，其显著标志是，法国人马雷（étienne-Jules Marey, 1830—1904）已可以利用毛细静电计对动物的心电信号进行描记了。这些努力与探索，到19世纪末由一个叫麦克威廉（John Alexander MacWilliam）的英国医生整合为系统的心脏除颤、起搏理论及操作规范，比如提出电极必须足够宽大，病人的皮肤须以盐水湿润等等。
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到了20世纪20年代，心脏起搏器的雏形开始出现了。澳大利亚医生利德维尔（Mark Lidwill）在1929年开始将自己设计的心脏起搏器应用于临床实践，并有成功的病例报道。但为避免公众的争议，他未将其技术细节公开，以至于直到今天，我们对利德维尔的起搏器亦所知甚少。1932年，美国人艾伯特·海曼（Albert Hyman, 1893—1972）独立设计了手摇电力系统的起搏器，按说这一创新本来应该为其带来巨大的声誉与财富，可实际情况却截然相反。尽管海曼在心脏病学界享有较高的声誉，但是他的这一发明却为他带来了无尽的怀疑、批评和诉讼，更极端的批评甚至认为他的起搏器是来自地狱的邪物，将干扰上帝的旨意。这个足以载入医学史的发明，在当时并没有被医学界广泛接受，海曼甚至一直没能找到厂家为其生产起搏器，一代名医就这样郁郁而终。
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唯一值得欣慰的是，海曼对这一发明的命名——心脏起搏器（cardiac pacemaker）沿用至今，而且他的悲剧结局也并没有阻挡后来者探索的脚步。毕竟人类对长寿的渴望、对健康的珍视，必将推动研究者在征服疾病的道路上不断披荆斩棘。
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心脏起搏器再次进入公众的视野，已经是整整二十年之后的事了。
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保罗·莫里斯·佐尔（Paul Maurice Zoll, 1911—1999）出生于马萨诸塞州的波士顿，就读于哈佛大学医学院，“二战”期间，他与自己的同学兼好友外科医生德怀特·埃默里·哈肯一起，拯救了无数受伤的士兵。我们甚至可以认为，哈肯之所以能够成为第一个连续为134名在战斗中负伤的士兵取出心脏弹片的外科医生，并无一例术中死亡，心内科医生佐尔的功劳不容忽视。
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前文提到过加拿大的比奇洛团队。1949年，在他们的一次动物实验过程中，狗的心脏在复温时出现了停跳，绝望的比奇洛用镊子在左心室的位置戳了一下，不料，却引发了一次有效的心室收缩。他没有忽略这个细节，后来经进一步研究发现，电脉冲具有相同的效果。比奇洛意识到心动过缓的问题可以由此得到解决。这就是心脏起搏器的概念。
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这些初步探索给佐尔带来了启发，他决心发展出有效的心脏起搏器。我不知道佐尔是如何说服比奇洛分享其研究成果的，总之，最后比奇洛慷慨地提供了相关核心资料。1952年11月，佐尔报道了用自己设计的起搏器将一位重病人的心跳持续维持50个小时，并使其痊愈出院的病例。该病人六十五岁，患有心绞痛、充血性心力衰竭、阿-斯综合征（Adams-Stokes Syndrome，突然神志丧失合并心脏传导阻滞）。以这一事件为起点，陆续又有许多类似的获得成功的病例报告。因此，整个20世纪50年代被历史学者认为是心脏起搏器的一个关键的飞跃时期，而重启这一时机的佐尔则因其巨大贡献在1973年获得美国拉斯克大奖[1]，并于1989年被北美心脏起搏与电生理学会公认为心脏起搏的先驱者。
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我们应该还记得，比奇洛对低温的研究，使刘易斯第一个成功利用低温停循环技术完成了房间隔缺损修补的手术；而比奇洛对起搏器的研究，又将佐尔推向了事业巅峰。一个加拿大人两次托起美国的研究者，也算充满明争暗斗的科学史上的一桩美谈。
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当时能够出现这样的技术飞跃，不只是由于电子技术和材料工艺已发展到一定阶段，还得益于医生对心脏疾病本质的深刻认识及治疗理念的更新，更兼二十年来心脏外科在关键技术方面先后取得突破，极大地震撼了公众。大家渐渐相信人类有能力对抗“上帝的旨意”，既然在心脏上动手术都可以，也就没有理由再排斥诸如心脏起搏器一类的医疗器械了。也就是说，20世纪50年代佐尔等人的成功绝非偶然事件，他们生逢其时，在合适的时间做了恰当的贡献。而作为更早的研究者，艾伯特·海曼则于1972年寂寞地离开了这个对他不公正的人间。