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外科的诞生：从文艺复兴到移植手术革命 第十章择期手术
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几乎每位患者都提到过手术室有多冷。我们将室温控制在大约15摄氏度，一来我们穿着多层的衣服和手术服会舒适一些，同时低温环境也有助于降低感染率。丽莎也不例外。她躺在病床上被推入手术室时，迷迷糊糊地醒来，喃喃地抱怨着冷。
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科恩医生是今天这台手术的麻醉指导。他在丽莎进入手术室前为她实施了神经阻滞麻醉。用针头慎重地刺入皮肤后，科恩医生根据超声波探头在电脑屏幕上的显示，引导着针头进入的路径，探索颈部周围组织的深度，当屏幕显示针尖接触到臂神经丛，也就是连接大脑和上肢的一束神经时，科恩医生向神经周围注入一管麻药。这个过程会使丽莎的手臂麻木，而且动弹不得。就在这时，我们小组接到通知，一路走向手术室。
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半透明的蓝色手术帽将丽莎赭石色的头发完好地包裹在干净无菌的环境中。她中年时从美国东海岸移居科罗拉多州。在过去的几年中，她的左肩出现了难以忍受的疼痛，注射治疗和理疗都没什么效果，于是她选择了肩关节置换手术。在术前等候区，丽莎紧张地询问自己当天晚上会不会很疼，不过现在这种担忧已经飘然远去。镇静剂使她浑然不知地昏昏睡去。她的姐姐坦言，昨天晚上她俩在视频网站YouTube上看了一个肩关节置换手术的视频，那些画面简直令人不忍直视。
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高中时，我看过一个介绍职业棒球洛杉矶道奇队的长期队医弗兰克·乔布医生的电视特辑，他做过许多肩部和肘部手术，是这一领域的领军人物。从那天起，我决定要成为一名骨科医生，这一追求从未动摇过。我在中西部上完医学院，又在宾夕法尼亚州完成了外科住院医师的工作之后，我获得了由乔布医生监管的运动医学奖学金，正是他在将近20年前激励我走上这条职业道路。我曾跟随洛杉矶湖人队前往各地比赛，我曾与“南加州特洛伊人”[1] 一起跑进洛杉矶体育场，我曾在春季训练期住进杰基·罗宾森大道的简易别墅，我也曾听过人到中年的迈克·埃鲁奇奥内（Mike Eruzione）[2] 失声痛哭，说他腰背腿脚已经力不从心，当时是美国冰球队自1980年普莱西德湖冬奥会获得金牌以来的唯一一次重聚。那些来自世界一流医生的指导，以及与他们的团队合作的经验，使我成为今天的自己。
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我们在手术室里都穿着刷手服、戴着帽子和口罩，只有器械护士在准备器械台时穿着无菌手术衣。我和助手阿什莉把丽莎挪到狭窄的手术台上。
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科恩医生通过静脉滴注镇静剂与吸入气体相结合的方式增加了麻醉药量。我们的主要目标是无痛手术，但也希望患者能够保持不动，这样就不用担心突然的颤动会使神经或血管受伤。科恩使丽莎失去了意识，氧气面罩紧紧地扣在她嘴上，乳白色的异丙酚滴入静脉，几秒钟内就会到达心脏并循环至大脑，丽莎奇迹般地陷入了无知觉状态。
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由于丽莎处于全身麻醉状态，我们小心翼翼地在手术台上摆放着她的身体。这时必须格外小心，尽管她的身体具有生命力，但是她无法自我保护，像新生儿一样脆弱。
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我们将她的体位摆放好，这种姿势可以尽量减小发生褥疮或者导致神经受损的可能性，然后我调整了手术台的高度，使手术区域与自己的肘部处于同一高度。这样可以最大限度地减小肩部压力，而且方便近距离查看。整个肩关节置换手术期间我都要站着。各就各位之后，巡回护士开始用酒精及其他杀菌剂等化学物质涂抹手术区域的皮肤。
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在护士为患者皮肤消毒，以及我们刷手结束后，我与器械护士开始了一系列复杂的准备工作。她已经穿好手术衣，戴好了手套。我面对着她，她将手术衣拉过我伸开的手臂，但没有碰到身体或者衣服上未消毒的部位，然后再把乳胶手套对着我刚消过毒的手猛然一拉。我的身后，一位护士为我系好手术服。我360度转身，把自己包裹在一个无菌的小世界中。
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丽莎在术前等候区的这段时间里，我忙得不可开交：解决丽莎姐姐的焦虑，飞速完成一名篮球队员的体检好让他在这个周末可以打球，给办公室助手打电话，听取一名橄榄球运动员的磁共振报告，以及为丽莎做好手术准备。终于一切就绪了，手术开始。我和科恩医生目光交会，对视的眼神中充满了对生命的把握、对彼此的深信不疑。他深沉的目光以及轻微的点头示意，确定我们已经准备好开启这场旅程。
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手术刀由两部分组成：刀柄和刀片。刀柄呈扁平状，不锈钢材质，可以反复清洗、消毒和收纳。刀柄可以使用数年甚至数十年。而刀片是一次性的，只能用在一位患者身上。刀片不是由不锈钢制成的，而是采用了更为锋利的碳钢材质。很多时候，如果在刀片在手术过程中不够锋利，就必须更换。
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外科医生需要手术器械时，不会转向器械护士，或者说视线不会离开手术区域。在使用了几种器械之后，经验丰富的器械护士知道医生所需要的下一个器械，并会从正确的方向递到他的手中。如果你近距离观察外科手术，手术的步骤仿佛远洋水手在掌舵导航，虽然他们极少交谈，配合起来却极其协调。
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现在，我的视线牢牢地盯着自己在丽莎肩部画出的那条紫线。体位、刷手、穿衣、备皮、铺巾……所有这些都是为了开刀做准备，既然开弓就没有回头箭。
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“刀。”
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有两种握手术刀的方式：一种是像握铅笔一样握住不锈钢手柄，另一种是像演奏指挥拿着指挥棒。第一种技术方式适用于大多数切口，而大切口往往使用第二种方式。为丽莎做切口时，我的手和手腕保持稳定，运用肘部和肩部的肌肉力量来引导刀片穿过皮肤。
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我的右手握着手术刀，戴着手套的左手拇指和食指绷紧切口两侧的皮肤。此时此刻，我心无旁骛。没有其他的想法，没有现实中的烦恼，没有任何争议，无悲无喜亦无趣。我处于一种真空状态，仿佛10英寸以外的一切都消失了。
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我的父亲在成为兽医以前，是美国驻韩海军陆战队的狙击手。我对他的军旅生涯十分好奇，于是观看了一部关于狙击手训练的纪录片，里面说像他这样的神枪手在扣动扳机之前需要深呼吸。在手术中需要做出精确动作时，深呼吸同样使我的手更加稳定，我每天在手术室都使用着这项技术。
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在简短的呼吸运动之后，我将手术刀片移至计划切口部位的顶端。在朝肘部向下倾斜手术刀之前，锋利的刀片只会接触皮肤表面，金属边缘并未将其穿透。新手外科医生一般会错误判断切穿皮肤所需要的压力。通常来说，外科新手勉强能够刮破皮肤，他们的上级医生会开玩笑说还不如曲别针造成的伤害。但是用力过猛又会使刀片过度深入切口，有可能对深处的神经或动脉造成灾难性损伤。
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切开皮肤的感觉就像在切一个新鲜的桃子。当我将皮肤切开时，黄色的脂肪从切口处汩汩地冒出来。随着年龄的增长，我们的皮肤会变得越来越薄，给丽莎做肩部切口时也需要考虑到这一点。皮肤边缘的毛细血管被拦腰切断，渗出鲜红的血滴，这时需要用博威电凝器进行烧灼或热封止血。
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一个完美的切口只需穿透到真皮层，之后用剪刀和电凝器来操作。做完最初的手术切口之后，我递还手术刀，替换了刀片。即使经过最严格的手术准备工作，皮肤层所含有的危险细菌也会污染“切皮刀”。哪怕仅仅使用几秒钟，刀片也就此作废。
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丽莎一动不动地躺在那里，完全没有意识到自己身体的边界受到了侵犯。
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接下来，肩关节置换手术需要逐步深入地探索组织层面。这种对身体的深入探查在摄影、电报机、蒸汽机和卫生卷纸出现之前的时代是无法想象的。每位出色的外科医生都需要与生俱来的三维空间感，并辅以数年的解剖学学习。事实上，每一块肌肉、每一根微小血管及每根神经的位置都是可以预测出来的，有天赋的外科医生通过快速而精准的解剖来理解层层的结构。老化的关节仿佛一棵古树长到了石崖上，出现骨质增生、骨刺，软骨体疏松以及过度生长又缺乏弹性的韧带。随着对患病肩关节的探查逐步深入，我手中的手术刀也需要换成更加坚固的器械。
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其他专科医生处理的是像大脑和肠道这样的软组织，而骨科医生专门解决骨骼、韧带、肌肉和关节的问题。我们的工具包里包括各种五金器具，如金属锯、凿子、钻头和锤子。在我把肱骨头周围的深层软组织切开之后，就可以看到被炎症破坏的关节，我用金属电锯切掉了骨头的顶端，依次将较大的金属柄放入中空的肱骨腔，这一步完成后，就可以插入最终的肩关节植入物了。在某些阶段，每一步手术都像一个工程项目，需要用力敲打、塑形、打磨并切除组织和器官。
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植入新的关节置换组件之后，我从肩关节逐渐闭合刀口，直到最后一步皮肤缝合。在没有抗生素的日子里，早期外科手术的先驱们使用丝线或者肠线将组织边缘缝合在一起。这些可降解的材料会诱发免疫反应，导致感染，患者通常会因此丧命。现在我们使用“惰性的”或低炎性的缝合材料，或者用金属缝合钉将皮肤固定在一起。
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