1700627528
内科学新进展 第三节 心脏性猝死与心电信息改变
1700627529
1700627530
摘 要 心脏性猝死是影响全球公众健康的重大问题。心脏性猝死发病复杂，常发生于以往有基础心脏疾病患者，但也见于无器质性心脏疾病患者。猝死患者最常见的基础疾病是冠状动脉粥样硬化性心脏病。发生心脏骤停患者最有效的抢救措施是及时呼叫急救系统，早期心肺复苏，早期除颤和早期高级生命支持。然而院外复苏的成功率不高，美国低于30％，我国低于10％。尽管随着诊断和治疗技术的迅速发展，对心脏性猝死高危因素进行检测和分级，并在其指导下选择有效的预防性措施，可减少恶性心律失常事件或心脏性猝死的发生。一些无创技术如心电生理检查对恶性室性心律失常和心脏性猝死的预测有较肯定的价值。而把这些无创性检查技术结合使用，则有更高的临床价值。
1700627531
1700627532
Abstract Sudden cardiac death is a major globle public health problem. SCD is a heterogeneous condition and may be caused in patients with structural abnormalities of the heart usually as coronary artery disease. Less commonly, SCD happens in patients who may not have apparent structural heart disease. People are more likely to survive cardiac arrest when activation of the Emergency Medical Service（EMS）system, basic cardiopulmonary resuscitation（CPR), defibrillation and advanced care occur as rapidly as possible. But survival after out-of-hospital cardiac arrest remains poor, as less than 30% in America and 10% in our country. However, major developments in risk stratification and therapy have now made it possible to identify many of those at risk and to provide effective prophylactic treatment and reduce the incidence of fatal ventricular tachyarrhythmias or SCD. Several ninvasive risk stratification techniques has been proven to identify fatal ventricular tachyarrhythmias or SCD from total mortality, and it is important to combine and use these techniques in clinical practice.
1700627533
1700627534
一、心脏性猝死
1700627535
1700627536
心脏骤停（cardiac arrest）系指心脏泵血功能的突然停止。虽偶有自发恢复，通常会导致死亡。心脏性猝死（sudden cardiac death, SCD）系指由于心脏原因所致的无法预测的自然死亡。可发生于原有或无已知心脏病的病人中。在急性症状出现后1h内（亦有规定为24h，但以1h最为常见）发生心脏骤停，导致脑血流的突然中断，出现意识丧失，病人如经及时救治可获存活，否则将发生所有生物学功能的不可逆性停止。
1700627537
1700627539
1700627540
（一）病 因
1700627541
1700627542
心脏性猝死者常有基础的心脏结构异常，包括以下几个方面：
1700627543
1700627544
（1）冠状动脉异常 在西方国家，心脏性猝死中至少80％由冠心病及其并发症所致。25％冠心病者以心脏性猝死为首发临床表现。
1700627545
1700627546
（2）心肌疾病 如肥厚性心肌病、扩张性心肌病、左心室肥厚、心肌炎、高血压、致心律失常性右心室发育不良、心脏瓣膜病、先天性心脏病等。
1700627547
1700627548
（3）心电异常 如长QT综合征、Brugada综合征、心室预激综合征、特发性室性心动过速／心室颤动、电解质紊乱、药物尤其抗心律失常药物的致心律失常作用等。
1700627549
1700627550
（4）其他病变 如主动脉夹层分离、急性肺动脉栓塞、急性心脏压塞等。
1700627551
1700627552
心脏性猝死常由以下因素诱发：心肌缺血、冠状动脉痉挛、血小板聚集、心电不稳定、自主神经系统不稳定、过度劳累、情绪压抑、电解质紊乱及某些抗心律失常药物使用等。
1700627553
1700627554
（二）病 理
1700627555
1700627556
病理解剖发现，81％心脏性猝死的病因是冠心病。常见的病理改变为广泛的多支冠状动脉粥样硬化。急性冠状动脉内血栓形成，作为心脏性猝死的促发因素，在单支血管病、尸解发现的急性心肌梗死和有前驱症状的猝死病者中起作用。偶尔，冠状动脉痉挛引起急性缺血，也可导致心脏性猝死。
1700627557
1700627558
病理研究还表明：左室肥厚本身易发生心脏骤停，如以往有心肌梗死史则发生心脏骤停的危险性更大；细胞凋亡也参与了SCD者心律失常或传导系统异常的发生和病理改变。
1700627559
1700627560
近来研究还注意到心脏神经疾病可能是SCD的致病因素，这包括冠状动脉病变导致的缺血性损伤和病毒所致的心脏神经病损。心脏神经疾病可导致自主神经的不稳定及心律失常。
1700627561
1700627562
（三）病理生理
1700627563
1700627564
各种心脏结构异常加之某些触发因素与功能性改变，可影响心肌的稳定性，诱发致命性心律失常。
1700627565
1700627566
导致心脏骤停的最常见心律失常是心室颤动，其次为缓慢性心律失常或心室停顿、持续性室性心动过速，较少见的为电机械分离（electromechanical dissociation)。
1700627567
1700627568
致命性快速性心律失常常见于冠状动脉粥样硬化，其机制大致包括以下三个方面：①冠状动脉结构与功能障碍：慢性冠状动脉狭窄使区域性心肌血流量恒定减少，引起心肌代谢、电解质与神经调节的改变，心肌细胞丧失电的稳定性。血管痉挛、运动等导致氧需求量暂时性增加，亦可引起心律失常与猝死。病变血管内皮损伤不仅触发血栓形成，还产生一系列的生化改变，能增加或延缓对心室颤动的易感性。②心肌因素：长期处于左室压力超负荷状态下的心肌，或缺血损伤组织修复后，都可以呈现长期的细胞电生理异常，包括局部跨膜动作电位与不应期的改变。研究证明，在等同缺血程度下，病变组织较之正常组织更易产生致命性心律失常。③急性缺血的电生理效应：心肌缺血导致细胞膜完整性受到破坏、钾离子外流、钙离子内流、酸血症、跨膜静息电位下降、自律性升高、肾上腺受体活性与植物神经调节的改变等，均可导致缺血心肌电不稳定性增加，产生缓慢传导与单向传导阻滞，有利于折返性心律失常的形成。如发生过早搏动，将进一步加重病变组织与正常组织的复极弥散性，最终导致心室颤动。此外，缺血导致自律性增高，部分除极组织内的慢通道触发活动，都可引起心室颤动。
1700627569
1700627570
心动过缓与心搏停顿引起的心脏骤停常见于严重的心脏病，病变往往广泛地累及心内膜下蒲肯野纤维。此时，窦房结、房室结以及心室的起搏点都丧失了正常的起搏功能。缺氧、酸中毒、休克、肾功能衰竭、损伤等导致细胞外钾浓度升高，使蒲肯野系统细胞部分除极、4相期自发除极速率降低，失去自律性。长时间的心搏停顿可诱发心动过速，最终演变为心室颤动或持续性心搏停顿。
1700627571
1700627572
电机械分离是指心脏保留心电的节律性，但丧失有效的机械功能（电机械耦联失效）。原发性者常见于严重心脏病的终末期、急性缺血或长时间心脏骤停复苏后。继发性者可见于大面积肺梗塞、心包积血引起的突然心脏静脉回流中断。电机械耦联失效与细胞内钙离子代谢障碍、细胞内酸中毒以及三磷酸腺苷的缺失有关。
1700627573
1700627574
（四）临床表现
1700627575
1700627576
心脏性猝死的经过大致分为四个时期，即前驱期、终末事件期、心脏骤停与生物学死亡。不同病人各期表现有明显差异。
[
上一页 ]
[ :1.700627527e+09 ]
[
下一页 ]