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内科学新进展 第二节 胃食管反流病研究的若干进展
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摘 要 由于生活习惯、饮食结构的变化，胃食管反流病（GERD）已成为较为常见的疾病，且其发生率日趋增高，GERD的诊治日益受到重视。近年研究进展，尤其是蒙特利尔GERD全球定义和分类、遗传因素和HP感染与GERD的关系、许多新的诊治技术的出现，使我们对该病的认识逐步深入，但仍有诸多问题有待进一步研究。
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Abstract For the changes of living condition and dietetical structure, gastroesophageal reflux disease（GERD）has become a common disease and its incidence is going up. The diagnosis and treatment of GERD have attracted considerable attention. It has been extensively studied and steady improvements have been made continuously, such as the Montreal definition and classification of GERD, the relationship between genetic factors and HP infection with GERD, and many new methods of diagnosis and treatment. Recognition of this disease gradually deepens, but many questions remain to be answered.
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胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease, GERD）是一种困扰全球数百万人的常见疾病，且正在迅速成为临床中遇到的最重要的疾病——上胃肠道异常。肥胖、摄入过多脂肪、缺乏运动的生活方式等使GERD的患病率呈增长趋势。
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一、关于定义和分类
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目前认为关于GERD的定义是明确的，即GERD是指胃内容物反流入食管引起不适症状和（或）并发症的一种疾病。它的分类如下：
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（一）食管综合征
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（1）症状综合征：①典型反流综合征；②反流性胸痛综合征。
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（2）伴食管破损的综合征：①反流性食管炎（reflux esophagitis, RE); ②反流性食管狭窄；③ Barrett食管；④食管腺癌。
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（二）食管外综合征
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（1）明确相关的：①反流性咳嗽综合征；②反流性喉炎综合征；③反流性哮喘综合征；④反流性牙侵蚀综合征。
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（2）可能相关的：①咽炎；②鼻窦炎；③特发性肺纤维化；④复发性中耳炎。
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新定义认为，反流相关的症状对患者生活质量产生明显负面影响时就称为不适的症状。反流症状如果没有对患者生活质量产生负面影响，就不作为GERD的诊断依据。当轻度症状在1周中≥2d或者中度、重度症状在1周中≥1d时就被认为是不适症状。在临床实践中，是否为不适症状应由患者自己来决定。
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二、认识GERD的发病机制
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迄今GERD的发病机制尚未完全明了，主要观点如下。
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（一）食管下括约肌压力（lower esophageal sphincter pressure, LESP)
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近年研究发现，食管有三道保护屏障以抵抗胃反流物中的损伤因子。第一道是食管下括约肌（LES）和膈肌，故 LES具有重要抗反流屏障作用。短暂的LES松弛是大多数反流发生的必要条件。GERD患者发生胃食管反流的机制是一过性食管下括约肌松弛（TLESRs)，这一观点已被广泛接受。当然，并非所有的反流都由LES松弛所致。LES静息压降低和腹压增高反应性收缩功能异常也是重要的发病机制，尤其是对于重度GERD患者。
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调控LES的因素很多，抗胆碱能药物、巧克力、咖啡、脂肪、烟草、酒精等会降低其张力。另外还有多种原因可引起LESP降低，如妊娠后期、肥胖体型、餐后不活动等。这里还要提醒注意在GERD的自然病程中食管裂孔疝是一重要因素。食管裂孔疝时括约肌存在分离，从而形成一个憩室以残留胃酸，然后反流入食管。
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（二）反流物对食管黏膜的损害
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胃酸与胃蛋白酶是反流物中损害食管黏膜的主要成分。GERD症状发生频率、严重程度与食管酸暴露和持续时间有关。因此酸损伤无疑在本病发病中起主要作用。这一机制是当前内科治疗策略中使用制酸药物的依据。
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以往的GERD研究主要集中于酸反流，但若同时在食管中监测酸与胆红素，发现在GERD患者中有相当一部分同时伴有胆汁反流。Marshall对113例具有反流症状患者联合24h动态pH和胆红素监测作前瞻性研究发现，未见异常的占33％，单纯酸反流占15％，单纯胆汁反流占8％，混合反流占44％。Vaezi等也发现无食管炎的GERD患者酸、胆汁混合反流占50％无并发症的RE混合反流占79％，有并发症的可达100％，同时发现70％～91％胆汁反流发生在pH＜4的情况下。动物实验还表明胆汁反流造成的食管黏膜损害远远超过单纯酸的损伤。以上说明酸和胆汁反流共同参与食管黏膜的损伤，且食管损伤程度越重混合反流发生的比例越高。因而提出在治疗GERD时，必须重视胆汁对疾病的影响。
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另外，食管对反流的清除能力减弱也是GERD发生的重要机制之一，它也支持当前内科治疗的另一策略，即使用促动力药抗反流。
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（三）遗传因素
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遗传因素在GERD发病中的作用和机制尚不清楚，但有研究发现，同卵双生的GERD一致性增加，要明显高于异卵双生，提示遗传因素在GERD发病中有重要作用。Hu等发现，与小儿GER相关基因（CERD1）位于染色体Bq 14上，位置可能靠近SNP160或SNP168。
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（四）HP与GERD的关系
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